심혈관 질환자들의 이차예방을 위해서 LDL 콜레스테롤을 가능한 낮게 유지하는 것이 가장 중요하다. LDL 콜레스테롤을 낮추기 위해서는 많은 심혈관 질환자에서 약물 치료가 꼭 필요한데, 가장 많이 사용되고 중요한 약제가 간에서 LDL 콜레스테롤 합성을 저해하는 스타틴이고, 동맥 경화성 심혈관 질환에서 합병증 예방을 위해서는 고강도의 스타틴 치료가 불가피한 것으로 알려져 있다. 하지만, 실제 임상에서는 고용량 스타틴을 투여해도 LDL 콜레스테롤이 잘 조절되지 않거나 고용량의 스타틴 복용과 관련된 부작용들, 즉 스타틴 연관 근육통, 간성 손상, 당뇨 발생 등으로 고용량스타틴 치료의 유지가 힘들게 되면서 혈관 합병증에 다시 노출되는 많은 임상적 제한을 보이게 되었다. 한편, 스타틴 외에 에제테미브 (ezetimibe)는 장에서 LDL 콜레스테롤 흡수를 저해해서 LDL 콜레스테롤을 효과적으로 떨어뜨릴 수 있는 약제로 스타틴과 함께 병용요법 (combination therapy)으로 많이 사용되고 있다. 스타틴-에제티미브 병용용법은 기전이 2가지 약제를 사용해서, 스타틴의 용량은 줄이면서 보다 효과적으로 LDL 콜레스테롤을 떨어뜨리고 고용량 스타틴 연관 약제 부작용들을 감소시킬 수 있을 것으로 기대되었다. 하지만, 아직까지는 스타틴 용량을 줄인 에제테미브와의 병용요법과 기존의 고용량 스타틴 단독요법을 비교한 임상추적 연구는 없었다.
레이싱 (RACING) 임상 연구팀은 2017년 2월부터 2018년 12월까지 국내 26 개 병원의 총 3780 명의 동맥경화성 심혈관 질환 (심근경색, 뇌졸중, 하지동맥질환 등) 환자들을 대상으로, 중등도 용량의 스타틴과 에제테미브를 병합하는 병용요법과 기존에 통상적으로 사용된 고용량 스타틴 단독요법을 무작위 배정한 후, 3년간 임상 추적을 시행하였다.
병용요법과 단독요법의 LDL 콜레스테롤 저하 정도를 비교해 보면, 3년째 LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 이하 유지 수준이 병용요법은 72%, 단독요법은 58%로, 병용요법이 기존의 단독요법군 보다 더 우수함을 보여 주었다 (그림 1). 임상 추적 3 년 동안의 primary endpoint [심혈관계 사망, 주요 심혈관 사건 (혈관 재개통술, 심혈관계 질환으로 인한 입원), 또는 뇌졸중 발생]의 발생 빈도로 비교하면, 병용요법군이 9.1%, 고용량스타틴 단독군은 9.9%로, 중등도 용량의 스타틴과 에제테미브를 병합하는 병용요법군이 기존의 단독요법군과 비교하여 열등하지 않음을 보여 주었다 (그림 2). 특히, 약물 부작용이나 불내성으로 약물을 중단하거나 용량을 감량해야 하는 비율을 보면, 병용요법군은 4.8%, 고용량스타틴 단독요법은 8.2%로 병용요법군이 더 낮은 중단 및 감량률을 보여, 약물 순응도가 보다 우수한 것으로 나타났다. 결국, RACING 임상연구에서는 동맥경화성 심혈관 질환자들에서 중등도 용량의 스타틴과 에제테미브를 병합하여 치료할 경우, 기존의 고용량스타틴 단독 사용 대비, LDL 콜레스테롤을 효과적으로 떨어뜨렸고, 약물 중단 또는 감량과 같은 약물 불순응도를 효과적으로 줄이면서, 임상 추적 결과도 나쁘지 않다는 것을 보여 주었다. 동맥경화성 심혈관질환의 항콜레스테롤 치료에서 중등도 용량의 스타틴과 에제테미브를 병합하는 병용요법은 기존의 고용량스타틴 치료와 비교시, 효능은 떨어뜨리지 않고 안전성은 높인 새로운 대안의 치료를 제시한데 큰 의의를 가진다고 볼 수 있을 것이다. 이 연구의 결과를 기반으로 향후 심혈관질환의 치료지침에도 크게 영향을 미칠 수 있을 것이다. 이 연구의 결과는 Lancet 7월호 (Lancet. 2022 Jul 30;400 (10349):380-390)에 게제되었다.
[그림 1] 연구 기간동안 LDL-cholesterol의 변화
[그림 2] 두 군의 Primary endpoint 발생 비교