일반적으로 관상동맥 bifurcation 병변에서 1-stent와 2-stent 사이의 최선의 스텐트 삽입 전략에 대해서는 많은 논란이 있어왔다. 최근 대부분의 데이터는 1-stent 테크닉에 우세한 쪽으로 기울고 있는 정황이다. NORDIC I 연구나, BBC (British Bifurcation Coronary) 등의 randomized controlled trial에서는 1-stent에 우세한 데이터들이 나온 바 있다. 그러나, 그 이면을 보게 되면 이런 연구들은 근원적으로 1-stent에 유리한 조건들을 가지고 있다. 예를 들어 side branch reference diameter (SBRD)가 작거나, 1-stent 군의 side branch (SB) 병변들이 덜 심하거나, 혹은 오퍼레이터의 selection bias가 작용한 연구들도 있었다. 실제 임상에서는 SB 병변이 심각하여 2-stent를 시행하게 되는 경우가 대부분이어서, 단순하게 1-stent와 2-stent의 성능을 비교하기에는 두 군 간의 기저특성이 매우 달라 연구에 어려움이 있다. 이런 이유로 본 연구에서는 propensity score matching (PSM) 을 이용하여 양 군 간의 기저 특성을 동일하게 보정하여 1-stent와 2-stent의 예후를 비교하였다.
본 연구는 COBIS (Coronary Bifurcation Stenting) III registry를 분석하였고, 관상동맥 분지병변이 있어 관상동맥 중재시술을 통해 2세대 약물방출 스텐트를 삽입한 총 2648명을 분석하였다. 일차평가변수는 target lesion failure (TLF)로 심장사, target vessel myocardial infarction (TVMI), 및 target lesion revascularization (TLR) 이었다.
PSM 전에는 전반적으로 1-stent 군이 2-stent 군에 비해 나이도 적고 당뇨, 및 chronic kidney disease (CKD)가 유의하게 적은 경향을 보였다. 그러나, PSM 후 양 군 간의 기저특성에는 차이가 없었고, 평균 나이는 64세였고 남성이 75%, 당뇨는 37%, CKD는 4.5%의 환자에서 확인되었다. PSM 전에는 left main (LM) 병변이 2-stent 군에서 거의 2배 (31.1% vs. 55.7%) 가량 많았으나, PSM 후 양군 모두 44%의 환자에서 LM 병변이 있었다. 또, PSM 전에는 1-stent 군에서 main vessel (MV)과 SB에서 coronary artery calcium (CAC), 및 true bifurcation이 유의하게 적었고, SB 병변 길이도 짧았으나 PSM후에는 양 군 간에 차이가 없었다. 특히, PSM 후 1-stent군은 CAC가 심해지고, true bifurcation이 늘어나고 SB 병변길이가 길어져 본 연구진은 PSM 후의 병변의 기저 특성은 complex 분지 병변으로 간주하였다.
[그림 1] PSM 후 Kaplan Meier 분석
시계열 분석에서 PSM 전 분석에서는 전반적으로 1-stent에게 유리한 결과들이 나왔는데, TLF가 1-stent 군에서 유의하게 적었고 이는 TLR의 차이에서 주로 기인한 것으로 보인다. PSM 후, 양 군 간의 TLF에는 차이가 없었고, 여전히 TLR은 2-stent 가 많았다 (그림 1). 그러나 특이하게도 심장사는 1-stent가 많은 경향을 보였고, 심장사와 TVMI의 합성변수에서 2-stent 가 더 우세한 강한 경향을 (p=0.054)를 보인 바 있다 (그림 1).
따라서, 양 군 간에 차이가 없었던 TLF는 1-stent 군에서 적었던 TLR이 역설적으로 더 많은 경향을 보였던 심장사에 의해 상쇄되어 neutral한 결과를 보인 것으로 생각된다 (그림 2). 하위그룹 분석에서는 MV나 SB에 CAC가 있을 경우 2-stent가 우세한 성적을 보여주었다.
[그림 2] 전체 연구 요약
결론적으로 본 연구는 PSM을 통해 1-stent와 2-stent 군 간의 기저특성을 맞추어 동일한 조건 하에서는 양군간의 TLF에는 차이가 없고, 2-stent 군에서 TLR이 더 많았으나, 오히려 1-stent 군에서 심장사가 더 많은 경향을 보여주는 연구였다. 중재시술을 할 경우 2-stent가 시술이 복잡하고 어려워서 피하는 경우가 있는데, complex lesion일 경우에는 적극적으로 2-stent 테크닉을 고려해야 한다는 점을 제시하고 있고 특히, MV나 SB에 CAC가 있을 경우에는 2-stent 테크닉이 장기 예후를 좋게 하는 인자로 작용한다는 점도 시사하는 바가 크다.