허혈성 심장질환은 유병률과 사망률이 매우 높은 질환으로, 이 중 ST분절 상승 심근경색증 (STEMI) 환자에게는 증상 발생으로부터 최대한 빠른 시간내의 적극적인 재관류 치료가 권장되며, 우리나라에서는 STEMI 환자의 97% 이상에 대해 응급 관상동맥 성형술을 통한 재관류 치료가 이루어지고 있다. 하지만, NSTEMI 와 unstable angina의 경우 조기 침습 치료 전략의 효과를 확인하기 위한 대규모 RCT 및 Meta-analysis 에서 사망이나 심근경색증, 뇌경색 등의 임상성적에서 우수함을 보이지 못했다1-3,. 다만 고위험군 환자에서의 조기 침습 치료 전략의 효과에 대한 가능성을 보여 2020년 유럽 진료지침에서는 NSTEMI와 같은 고위험군의 NSTE-ACS 환자의 경우 병원에 내원하여 24시간 이내에 관상동맥 조영술을 권고하고 있으나, STEMI와 달리 조기 침습 치료 전략과 사망률 개선의 연관성에 대한 근거가 부족한 실정이다.
또한 기존 RCT 연구들은 24시간의 기준에 대해 병원 도착시간 혹은 Randomization 시간부터 침습적 관상동맥 조영술까지의 시간으로 계산하여 연구를 진행하였으며, 증상이 24시간 이내에 발생한 환자만을 등록하여 실제 진료현장 상황을 완전히 반영하지 못하는 한계가 있었다. 최근 JACC에 발표된 연구에 따르면, NSTEMI 환자의 약 30%가 증상 발생후 24시간 이후에 병원에 내원함을 보고하였고, 이런 병원 내원 지연이 높은 사망률의 주요 요인임을 보고하였다4. 이러한 이유로 본 연구에서는 NSTEMI환자에 대하여 증상 발생 시간을 기준으로 하는 조기 침습 치료에 따른 사망률 차이를 확인하고자 하였다.
본 연구는 한국인 심근경색증 등록연구 (KAMIR-NIH)의 초고위험군을 제외한 5856명의 NSTEMI 환자를 증상 발생에서 관상동맥 조영술 시행 시간에 대하여 (symptom to catheter [StC] time) 48시간 기준으로 두군으로 구분하여 양군간의 3년간의 임상 경과를 비교하였다.
[그림 1] 증상 발생 기준 Timeframe
그 결과, 증상발생 기준 48시간 이후 대비 48시간 이내 관상동맥 중재술 받은 군의 사망 위험도가 24% 낮았으며, 시술까지의 시간을 줄일수록 생존율이 향상되는 경향성을 보였다. 이는 다양한 변수를 보정한 분석과 Propensity score matching 분석에서도 동일한 결과가 확인되었다.
또한, 하위 분석에서 나이, 성별, 전형적 증상 여부, 호흡곤란, 고혈압, 당뇨, 심부전, GRACE risk score 와 상관없이 증상발생 기준 48시간 이내 관상동맥 중재술 받은 군의 예후가 좋았다. 특히 119 구급차를 이용하여 병원 내원하는 환자군의 예후가 월등히 양호했다.
[그림 2] 3년간 누적 사망률 (A) 및 증상 발생 기준 관상동맥조영술 시간에 따른 사망률 관계 (B)
종합하면, 본 연구에서는 병원에 내원한 NSTEMI 환자에게 증상 발생 후 48시간 이내 관상동맥 조영술을 시행하는 조기 침습 전략이 사망 위험도를 낮추는데 기여할 수 있음을 보고하였다. 이는 NSTEMI 환자에서도 STEMI환자와 마찬가지로 전체 허혈시간 (Total ischemic time)이 환자의 생존률 향상에 있어 중요한 요소임을 확인한 것으로 NSTEMI 환자에 대하여는 처음으로 제시된 결과이다. 이번 연구는 NSTEMI에서도 증상 발생 후 빠르게 병원 내원하여 진단 및 치료를 받는 것이 중요하다는 것을 제시하고 있다.
1. Mehta SR, Granger CB, Boden WE et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. The New England journal of medicine 2009;360:2165-75.
2. Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018;138:2741-2750.
3. Jobs A, Mehta SR, Montalescot G et al. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet (London, England) 2017;390:737-746.
4. Cha JJ, Bae S, Park DW et al. Clinical Outcomes in Patients With Delayed Hospitalization for Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(4):311-323.