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경피적 관상 동맥 중재술 (percutaneous coronary intervention, PCI)의 주요 역할은 대상 혈관을 통해 공급되는 심근에 필요한 충분한 혈류를 회복시키는 것이며, 분지 병변의 경우 각각 주 혈관 (main vessel, MV) 과 분지 혈관 (side branch, SB) 으로 불리는 두 혈관의 심근영역에 충분한 혈류를 회복시키는 것이 그 목표입니다. 따라서 관상 동맥 분지 병변의 PCI를 시행하는 경우, 종종 각각의 두 혈관에 동시에 두 개의 풍선 확장술 및 스텐트 삽입과 같은 복합 시술을 필요로 합니다.
분지 병변은 실제 임상에서 빈번하며 전체 PCI의 5 분의 1 정도를 차지하는데, 시술 전후 심근경색, 스텐트 혈전증 등의 장기 예후가 비 분지 병변에 비해 불량하여, 여전히 그 역할이 제한적인 것으로 알려져 있습니다.
한편, 허혈 심근의 크기는 재관류 및 장기 예후의 성적과 관련이 있습니다. 따라서 PCI를 통해 재관류하려는 분지 병변의 심근 영역의 크기를 확인하면, 분지 병변의 치료에 있어 약물치료 또는 재관류 치료전략을 비교적 명확하게 결정할 수 있을 것입니다.
최근에 저자들은 관상 동맥 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술 (CCTA)에서 유래된 혈관 특이적 심근의 크기인 ‘분획 심근 질량 (fractional myocardial mass, FMM)’ 의 개념을 확립했습니다. 우리는 각 분기점의 MV와 SB에 의한 분획 심근 질량을 평가하고, SB가 임상적으로 의미 있는 크기 (전체 심근의 10 %로 정의) 의 심근을 공급하는지 조사했습니다 (그림1).
그림 1. 주혈관(MV)과 분지혈관(SB) 별 분획심근질량(FMM)
본 연구에서는 국내 6개 기관에서 CCTA 및 관상 동맥 조영술과 함께 분획 혈류 예비력 (fractional flow reserve, FFR) 의 측정을 시행 받은 482명의 환자가 등록 되었습니다. 전체 심근에 대한 혈관 특이적 심근 질량의 비인 ‘% 분획 심근 질량 (%FMM)’ 은 2,930개 분지 병변으로 구성된 5,860개의 MV 또는 SB에서 평가되었습니다. 이 연구에서는 의미 있는 생리학적 협착을 FFR <0.80로 정의하였고, 재관류로 인해 얻을 수 있는 심근의 크기는 % FMM ≥ 10 % 로 정의하였습니다.
분지 별 분석에서, MV는 SB에 비해 1.5 ~ 9배 큰 심근 질량에 혈류를 공급했습니다. 좌 주 분지병변 (left main bifurcation, n = 482)과 달리 좌 주 분지가 아닌 분지 병변 (non-left main bifurcation, n = 2,448) 에서는 5개 중 1개의 SB 만이 % FMM ≥ 10 % 인 것으로 나타났습니다 (97 % vs 21 %, p <0.001, 그림 2). 또한, FFR을 조사한 604개의 혈관에서는 협착 정도 (diameter stenosis)는 비슷했지만, FMM ≥ 10 %, FMM /최소 내경 (minimal luminal diameter, MLD) 및 FFR <0.80의 빈도는 SB에 비해 MV에서 높았습니다 (p <0.001, 모두). % FMM ≥ 10 %를 예측 할 수 있는 SB의 길이는 ≥ 73 mm 로 확인되었습니다 (c-statistic = 0.85, p <0.001).
정리하자면 본 연구결과, SB 는 MV 와 비교했을 때 비슷한 협착 정도에도 불구하고 더 작은 크기의 심근에 혈류를 제공하고 있어, 같은 정도의 협착 병변에서 그 생리적 중증도가 적은 것을 알 수 있었으며, SB 병변 중 % FMM의 크기가 10 보다 클 것으로 예측되는 SB는 적어도 그 길이가 73mm 이상인 경우임을 알 수 있었습니다.
그림 2. MV 과 SB 의 분획심근질량 (FMM)
본 연구를 통해 저자들은 관상동맥중재술의 시행 전에 CCTA 를 시행하고 분획심근질량 (FMM)의 크기를 평가함으로써 분지 병변의 치료에 있어 최적의 혈관 재개통 전략을 세우는데 많은 도움을 줄 수 있다는 것을 제시하였고, 이는 실제 임상에서 쉽게 적용 가능할 것으로 기대됩니다.
