“이런 수련환경에서는 환자를 잘 치료할 수 없다고 생각한다”

김이준 부회장 : 전공의문제에 관심을 갖게 된 이유가 궁금하다.
김승섭 교수 : 제가 의대 출신이다보니 전공의의 근무환경에 대해 관심이 많을 수밖에 없었다. 졸업 후 진로를 바꾸게 되었음에도, 친구들이 전공의로 수련에 임하는 것을 많이 보고 들었다. 외부에서 그 트레이닝 과정을 보면 누구나 문제의식을 제기할 수밖에 없을 것이다. 마침 제 연구분야와 맞아 떨어지다 보니 연구자로서 이 문제를 직면하게 되었다.
이러한 연구를 하고 싶다는 내용의 글을 SNS에 올렸는데, 그것이 인연이 되어 17기 대전협 집행부와 만날 수 있었다. 설문지는 대전협에서 위탁받아 우리가 개발했다. 디자인한 설문지로 대전협 집행부와 논의를 거쳐, 대전협이 직접 회원들에게 배포했고, 회신된 자료들을 바탕으로 연구가 진행되고 있다. 매년 대전협에서 진행하던 설문조사가 있다는 것을 알게 되었고, 그것들을 참고하여, 좀 더 표준화된 설문지를 만들어서 진행하기로 했다. 외국연구들을 참고하고, 일반 근로자집단과 비교분석이 가능한 데이터 분석이 되도록 디자인 했다.

사회적 동기는, 사실 전공의들의 근로환경이 독특한 것이 아니라는 생각에서다. 한국사회가 여러면에서 극단적인데, 전공의들의 근로환경은 그 극단의 극단에 있는 것이다. 한국인의 1년 평균 노동시간은 2,200~2,300시간인데, 네덜란드는 1,400시간 즉 한국 사람의 60%만 노동한다. 그런데 전공의는 2,200시간을 훌쩍 넘긴다. 정말 많이 노동하는 나라에서 더 많이 일하는 연구집단이라고 볼 수 있다. 성추행, 언어폭력, 신체적 폭력도 한국이라는 사회에서 많이 일어나고 있는데, 특히나 많이 일어나는 연구집단이 전공의다. 직업 역학을 공부하는 입장에서는 이 전공의라는 직업군에 종사하고 있는 사람들에 대한 안타까움, 그 환경에 대한 답답함이 크다. 일반 노동자 집단이 그렇게 한다고 해도 마음이 아픈데, 더 나아가서 이들은 환자를 치료하는 사람들이다. 이런 환경에서는 환자를 잘 치료할 수 없다고 생각한다. 이건 개인의 책임으로 돌리면 안 되는 문제다. 예를 들어 산업재해에 ‘무과실책임주의’라는 것이 있다. 항상 100%의 집중력을 가질 수 있는 사람은 없기 때문에 50%의 집중력만 유지해도 사고가 나지 않는 시스템이 되어 있어야 한다. 그래서 사고가 났을 때 보상을 결정하는 데 있어 노동자 개인의 부주의를 따지지 않는다. 시스템의 측면에서 사고하도록 요구하는 것이다. 그러나, 한국에서 인턴/레지던트들이 일하다 실수를 하게 되었을 때는 전공의 개개인들이 모든 책임을 져야하는 것처럼 되어 있다. 주 100시간을 넘게 일하고 직장내에서 폭행이 빈번한 극단적인 근로환경과 그것을 계속해서 요구하는 시스템이 문제인데, 거기에 대해 질문하지 않는다.

이런 극단적이고 열악한 근로환경으로 인한 전공의들의 건강문제를 확인하고 싶었고 ,한 걸음 더 나아가서 그런 것들이 환자 안전에 위협이 될 수 있다는 것을 밝히고자 한다. 장기적으로 이런 것들이 반드시 개선되어야 한다고 생각하며, 이런 맥락에서 전공의들이 환자를 안전하고 교과서적으로 진료 할 수 있는 환경이 되어야 한다고 생각한다.

“극단의 극단에 있는 전공의 수련제도, 훌륭한 인재가 빛을 잃어가는 안타까움 크다”

김이준 부회장 : 밖으로 알려진 것 외에도 어려움이 많다. 크고 작은 민원들이 잦다.
김승섭 교수 : 표준화된 설문을 한 이유가 다른 집단과 비교가 가능하기 때문이다. 지난 12개월간 신체적 폭력 경험에 대해 물었을 때, 전공의들은 약 11.8 %가 경험이 있다고 응답했는데, 5만 명의 일반근로자들을 대상으로 한 설문에서는 같은 질문에 0.8%만이 그렇다고 했다. 10배가 넘는다. 언어폭력은 전공의 47%가 경험했다고 응답했다. 같은 질문에 일반 근로자들은 0.4%다. 거의 100배에 가깝다. 이 결과에는 의사들만 안 놀란다. 다들 ‘헉!’하는데 의사들만 ‘음 그래, 둘 중 한 명은 욕을 먹었지’하면서 고개를 끄덕거린다. 성희롱도 일반 근로자 집단에 비해 10배가 높다.
신체적 폭력 경험과 관련하여 의사들이 폭행당하는 이유가 환자를 진료하는 때문이라고 생각할 수 있는데, 그것만이 아니다. 예를 들어 환자와 보호자에 의한 신체적 폭력 경험을 제외하고, 교수, 상급 전공의 등에 의한 신체적 폭력 경험을 한 전공의도 5%가 넘어, 그것만으로도 일반근로자들이 신체적 폭력을 경험하는 위험보다 6배가량 높다. 전공의들이 정말 어렵게 일하고 있다는 것이다. 노동시간이 평균적으로 주당 100시간이 넘는 것 외에도 정말 사회심리적으로 많은 스트레스를 짊어지고 일하는 것이다. 이런 것이 일상화 되어 의사들이 이런 통계 수치를 봐도 놀라지 않는 것이 더 큰 문제라고 생각한다.

김이준 부회장 : 이전에 대전협이 의료정책연구소와 함께 진행해오던 설문과 이번 연구의 차별점은 무엇인가?
김승섭 교수 : 첫째로는 표준화된 설문지를 사용했다는 거다. 일반근로자 집단과 비교 가능한 수치들을 갖고 있어서 ‘전공의는 이러하다’고 말을 할 걸 염두하고 디자인된 설문지다. 거의 모든 설문들이 학술적으로 레퍼런스가 있거나, 그걸 사용했던 다른 일반 연구 집단의 데이터가 있는 것들이다. 그러면 나중에 ‘전공의들이 이렇게 일해요’라고 상황을 묘사하는 것에서 끝나는 것이 아니라, 다른 근로자 집단과 비교해서 말할 수 있다. 둘째로는 사회심리적 작업환경같은 경우, 전 세계적으로 가장 많이 쓰이는 표준화된 설문지를 사용했다.

마지막으로 외국 학술지에서 종종 쓰였던 환자안전에 관한 설문을 시작했다. 42번 문항 ‘귀하는 지난 3개월 동안 의료과실을 저지르지 않았지만, 저지를 뻔한 적이 있습니까?’를 예를 들 수 있다. 이 경우는 외국에서 사용된 질문이기 때문에 외국의 사례들과 비교할 수 있다.

김이준 부회장 : 전공의의 근무수련환경이 열악한 것이 환자 안전에 영향을 미친다는 것을 어떻게 증명할 수 있나?
김승섭 교수 : 역학이라는 학문이 그것을 위해 존재한다.
단면연구의 큰 단점이 원인변수와 결과변수를 동시에 측정하기 때문에, 두 변수간의 시간적 선후관계를 알기 어렵다는 점이다. 예를 들어 실업과 우울증을 동시에 측정하면 실업을 해서 우울한 건지, 우울해서 실업을 한 건지 알기 어렵다는 거다. 물론 우리의 연구도 그런 한계를 지니고 있다. 하지만 관심을 가지고 있는 몇몇 가설의 경우, 이러한 약점으로부터 상대적으로 자유로운 측면이 있다. 예를 들어, 전공의 노동시간과 전공의들이 일하다 의도치 않게 졸게 되는 상황(attentional failure)과의 연관성을 보는 경우에, 노동시간이 길어지면 꾸벅 졸 수 있지만, 꾸벅 졸아서 노동시간이 길어지는 가능성은 상대적으로 적기 때문에, 단면연구로도 할 수 있는 이야기들이 충분히 있다.

김이준 부회장 : 전공의 근무수련환경과 환자안전 간의 연관관계를 밝히고 나서 환경 개선을 위한 해결방식은 어떻게 가야 하나?
김승섭 교수 : 법적인 싸움이 중요하다. 나는 그 법적 싸움에 쓰일 수 있는 타당한 근거자료를 마련해 주는 것이 내 역할이라고 생각한다. 여기에 반대하는 이들이 쉽게 반박하지 못할 내용들을 생산해 내는 것이 목표다.

“환자안전법과 전공의특별법은 결국 같은 이야기-독립된 수련평가기구의 필요성”

전공의들의 입장도 같다. 수련 과정에 있는 전공의로서 환자에 관한 업무를 거의 전담하는 상황은 적절하지 않다. 보다 많은 수의 전문의가 병원에 배치되어야 하고 이들 의사인력으로부터 충분한 수련을 제공받아야 한다. 또한 환자단체는 ‘국가환자안전위원회’를 만들어 환자안전에 대한 병원 모니터링을 하고자 한다. 이 역시 전공의들이 근무수련 환경에 관한 독립된 ‘수련평가기구’를 만들어 달라는 것과 상통하는 내용이다. 양질의 진료를 받고 싶어 하는 환자의 마음이 바로 우리 전공의들이 원하는 의사답게 진료하고 싶은 마음과 같은 것이다. 환자안전을 위한 보다 핵심적이고 근본적인 방안으로서 전공의 근무환경이 반드시 다뤄지지 않는다면 환자안전법은 유명무실해질 가능성이 크며 오히려 고사 직전의 병원에 규제를 하나 더하는 셈이 된다.

김승섭 교수 : 저는 환자 안전보다 전공의들의 건강에 더 관심이 많다. 왜냐하면 미국에서 공부 할 때 환자안전에 대한 연구는 정말 많이 접할 수 있었기 때문이다. 환자를 안전하게 하는 것의 핵심은 전공의들이 건강하게 일하는 것인데, 어떻게 해야 전공의들이 건강하게 일할 수 있는가에 대한 연구는 굉장히 적다. 전공의들의 근로환경, 전공의의 건강, 그리고 환자 안전을 함께 이야기를 해야 조금 더 많은 대중들이 관심을 가질거라 생각하기에, 함께 연구를 진행하기로 했다.

이번 연구에 대해 기본적으로 여러 생각을 하는데, 이것은 기존 데이터들과 다르게 논문화 되어야 한다고 생각한다. 논문을 학술지에 게재하고, 사용한 설문과 자료들을 투명하게 증거로 제시하면 반박하기 어려운 근거가 된다. 1~2년에 끝날 일이 아니라 지속적으로 논문으로 증거를 축적해 나가야 한다고 생각한다. 그리고 더 많은 이슈를 만들고 공유하기 위해서는 추후 이 데이터들을 공개해서 관심 있는 누구나 다운받아서 분석할 수 있게 하는 것도 좋은 생각이라고 생각한다.

김이준 부회장 : 피드백을 해줄 수 있는 독립적인 전공의 수련평가기구가 필요하다고 생각하는지?
-전공의만이 아니라 모든 조직에 해당되는 이야기다. 긴장이 필요하다. 특히 의사처럼 위계서열이 확실한 집단일수록 외부적인 시스템 측면에서의 견제장치가 없으면 어려워진다.

“무조건적인 희생보다, 건강하고 안전한 진료로 책임을 다해야 진정한 의사”

김이준 부회장 : 사전에 예상했던 수치와 설문조사 후 실제 결과는 일치했는가?
김승섭 교수 : 훨씬 강하다. 설문조사 결과를 보면 지난 1년 동안 자살을 생각해 본 사람이 10%가 넘는다. 전공의들의 대부분이 2~30대인 것을 생각한다면, 사회적으로 많은 고민이 필요하다고 본다. 모든 것에서 안 좋은 근로환경이다. 폭력에 노출되고, 잠 못 자고, 요구받는 것은 많고 하는 것들이 ‘수련’이라는 이름으로 가려지는 것이 진정 환자를 위한 것인지 질문이 필요한 시기다.

전공의들에게 물었을 때 지난 1년간 두통을 앓은 적이 있었다는 응답이 64%, 복통이 50%다. 그런데 60대 어르신들도 포함된 국민건강영양조사에서 두통은 20%, 복통은 2%가 안됐다. 전공의들이 정말 많이 아픈 거다. 자기가 일상에서 만나는 환자들이 너무 위급하기 때문에, 그만큼 아프지 않으면 아프다고 생각을 안 한다. 이렇게 일하면 아파서 못나오거나 아픈데도 일하는 경우가 많다. 근데 아파서 못 나오는 경우는 통계에 잡히는데, 아픈데도 나와서 일하면 그건 통계를 내기 어렵다. 의사들은 대부분 아파도 나온다.

이런 어떤 극단적인 자기 건강에 대한 사고방식이 한국적이면서 한국적이지 않다. 한국사회의 노동시간과 폭력성과 닿아있지만, 그 한국사회와 비교했을 때도 훨씬 심하다는 거다.


김이준 부회장 : 지금까지는 이런 상황이 어쩔 수 없는 것이라는 인식이 강했다. 그런데 세계의사회에서 보니 그건 아니라는 생각이 들었다. 바로 옆 나라인 일본의 전공의들은 평균 주당 45시간 일한다. 뿐만 아니라 대부분의 나라에서 우리나라 전공의의 근무시간을 듣고 크게 놀라며 믿지 못했다.
김승섭 교수 : 외국은 근로시간을 나눌 때 카테고리를 주당 40시간미만, 40~60시간, 60시간 이상 으로 구분한다. 한국은 일반 근로자들만 해도 80~100시간 이 추가 된다. 전공의 데이터를 분석할 때는 주당 100~120시간, 120 시간이상이라는 카테고리가 추가된다. 일주일이 168시간임을 생각해보면 놀랍도록 심각한 수준이고, 외국에서는 찾을 수 없는 미지의 영역이다.
김이준 부회장 : 전공의들은 본인이 사회적 약자가 아닌, 의사로서 타인을 위해 희생해야 한다는 생각에 자신을 억압하고, 권리 찾는 것에 죄책감을 갖는 경우가 많다.
김승섭 교수 : 생각을 바꿔야 한다. 내가 약자라서 보호가 필요하다는 것이 아니라, 내가 환자를 이렇게 봐도 되나, 그만큼의 의무와 책임을 같이 갖고 있는 사람으로서, 그 책임을 다하지 못하게 하는 환경에 대한 불만이라고 생각을 해야 맞다. 제 주변 의사들 보면 20대를 의학공부에 집중하며 보내서인지, 많은 이들이 순수하고 착하다. 환자를 위해 뭐든 하고 싶어 하는 그들의 뜻이 수련과정에서 뭉개지는 것을 많이 봤다. 참아야하는 것이 아니라, 100% 책임을 다하지 못한 스스로에 대한 자책이 아니라, 제도와 시스템을 정비해야 한다. 개인의 책임이 아니다. 그런 사고방식이 퍼질수록 전공의 본인에게도, 자신들이 돌보는 환자들에게 안 좋다.

김이준 부회장 : 전문가가 관심 갖고 연구를 하고 있다는 사실이 너무 안심이 된다. 감사드린다. 이번 연구결과를 어떻게 활용하는 것이 가장 효율적일지 고민이 많다.
김승섭 교수 : 내년 3~4월경이면 결과가 나올 것으로 예상하고 있다. 데이터를 내부에서 연구한 후, 어느 시점이 지나면 공개해야 한다. 일반 연구자들이 봐도 누구나 이해할 수 있도록 코딩작업을 해서 공개하는 방안을 생각해봐야 한다. 지금까지 매년 비슷한 질문들로 조사해서 누적된 자료들을 정리하고, 이번 논문을 붙여 넣어서 작업을 해야 한다. 앞으로 환자안전은 전공의 문제와 꼭 함께 다뤄져야 한다. 외국자료들을 보면 충분한 근거가 있고, 일반 대중들도 쉽게 이해하고 공감할 수 있는 부분들이다.

<표1> 전공의특별법과 환자안전법 비교

전공의특별법	환자안전법(환자단체연합회 제정안)
대한전공의협의회 - 손인춘 의원실 제2차의정협의서 전공의 부분	환자단체연합회 제정안
전공의 수련교육 비용에 대한 지원 전공의 수련교육 비용에 대한 국가지원이 (다른 나라와 달리) 전무한 상태이기 때문에, 결국 수련비용에 대한 부담이 전공의에에 전가되는 것도 있으며, 의료인력에 대한 관리를 위해 국가지원이 필요하다.	제3조(국가의 책무) ①국가는 환자안전의 보호·증진을 위하여 필요한 법적·제도적 장치를 마련하고 이에 필요한 재원을 확보하도록 노력하여야 한다. ③국가는 민간이 행하는 환자안전 개선활동에 대하여 필요하다고 인정하면 행정적·재정적 지원을 할 수 있다.
당직 의사(Hospitalist) 고용 현재 전공의 근무환경을 근로기준법에 준하는 내용으로 조정할 경우 보완할 의사인력의 추가 고용이 필요하다. 불법적인 PA의 고용으로 의사 업무를 대체할 경우 환자의 권리를 손상시킨다.	제4조(의료기관개설자의 의무) ①의료기관개설자는 환자안전을 최우선으로 하기 위해 시설기준을 준수하고 적정 인력을 고용해야 한다.
전공의 근무 시간 제한 주 80시간, 연속근무 36시간 미만, 당직일수 주3일 초과 금지 등으로 전공의는 몸과 마음의 상태가 적정한 상태에서 환자 진료에 임할 수 있어야 한다. 재해보상 의료사고 및 관련 소송으로부터의 (전공의의) 보호를 위한 보험가입 등의 장치를 갖추어야 하며 환자는 가입된 보험으로부터 보상금을 지원받을 수 있다.	제6조(안전에 관한 환자의 권리) ①모든 환자는 자신의 건강에 관하여 국가의 보호를 받으며 의료기관 내에서 안전할 권리를 가진다.
수련교육 인증 평가기관의 설립 및 운영 수련교육과 관련하여 인증할 수 있는 기관을 설립하여 운영 또는 위탁하여 수련교육의 질을 평가하고 인증한다.	제11조(국가환자안전위원회) ① 보건복지부장관은 환자안전에 관한 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 국가환자안전위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

<표2> Canadian Patient and Physician Safety and Wellbeing: Resident Duty Hours, APRIL 2012, Canadian Association of Interns & Residents(CAIR)

PATIENT SAFETY/CARE	RESIDENT SAFETY/WELLNESS	COGNITION/ABILITY TO LEARN
5-36% of all resident errors were caused by fatigue (IOM, 2009).	First year residents reported a higher rate of injury (exposure to contaminated bodily fluids, percutaneous injuries) when fatigued (Ayas et al, 2006).10	There is a significantly higher rate of falling asleep during lectures as the number of extended duration shifts worked in a given month increases (Barger et al, 2006).11
Residents who worked over 80 hours/week had 8:1 odds ratio of having a patient who’s had an adverse event that week (Jagsi et al, 2005).12	Residents were most exposed to blood-borne pathogens through needle punctures or cuts during overnight duty periods (Parks et al., 2000).13	Staff physicians who were on call overnight were found to have reduced performance in standard cognitive performance tests (Robbins and Gottlieb, 1990).14
Randomized controlled trial of duty hours reduction found significantly higher occurrence of serious medical errors with longer duty hours and less sleep (Landrigan et al., 2004).15	A 2005 survey found that residents were 2.3 times more likely to be involved in a motor vehicle crash after working an average of 32 hr shifts (Barger et al., 2005).16	One night without sleep reduced third year resident’s performance on tests to the level of a first year resident (Jacques et al, 1990).17
Residents made twice as many errors reading ECGs after being awake for 24 hours (Freidman, 1971).18	Residents working shifts of over 24 hours were at greatly increased risk of an occupational injury, a vehicle crash after work, and serious or fatal medical errors (Lockley et al, 2007).19	Being awake more than 16 hours at a time had an effect on cognitive performance equivalent to 0.05 to 0.10 percent blood alcohol concentration (Arnedt et al., 2005; Lamond and Dawson, 1999; Dawson and Reid, 1997; Williamson and Feyer, 2000).20,21,22,23
Surgical residents who had been awake all night made 20% more errors in completing a simulated laparoscopic surgical task than those who had a full night’s sleep (Taffinder et al, 1998).24	A 2004 survey of R1 and R2 residents found those who reported obtaining less than five hours of sleep per night were more likely to report increased use of alcohol and medications (Baldwin and Daugherty, 2004).25	Memory consolidation requires sleep after initial training and affects how quickly learning is consolidated (Huber et al., 2004; Stickgold et al., 2000).26,27
Residents made more technical errors in simulated laparoscopic surgical skills after being awake through the night (Eastridge et al., 2003).28