2002년 최초의 경도관 대동맥 판막 치환술 (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) 이 프랑스 Alain Cribier 박사에 의해 성공적으로 시행된 이후, TAVI 시술은 전세계적으로 빠르게 확산되고 있다. 2019년 현재 전세계 누적 TAVI 횟수는 이미 100,000건을 상회한 것으로 보고되고 있으며, 2025년까지 약 300,000건 이상의 TAVI 시술이 시행될 것으로 기대되고 있다. 국내에서는 전국민 보험 보장의 문제로 성장이 제한된 점은 있으나, 2011년 국내 도입 이후 1,000건 이상의 TAVI 시술이 진행되었고, 현재 전국 30개 이상의 TAVI center에서 시술이 활발히 진행되고 있다. 이와 같은 TAVI 시술의 전방위적 확대는 이를 뒷받침하는 대표 연구들의 고무적인 임상 성적 보고에 기인하고 있다. 수술이 불가능한 환자들을 대상으로 시술의 안전성 및 약물 치료 대비 우수한 생존율을 입증한 PARTNER 1B trialsup¹⁾과, 수술 고위험군 환자들을 대상으로 수술 대비 동등한 임상 성적을 보고한 PARTNER 1A²⁾ 및 U.S. Corevalve³⁾ 등의 연구 결과에 힘입어 현재 미국⁴⁾과 유럽⁵⁾ 가이드라인에서 수술 금기군 및 고위험군에 대한 표준 치료로 인정받았다. 또한 중등도 수술 위험군 환자들을 대상으로 시행한 PARTNER 2A⁶⁾, SURTAVI⁷⁾와 같은 무작위 임상 연구에서도 양호한 성적을 보고하였을 뿐만 아니라, PARTNER 2A 연구 대상 중 대퇴동맥을 접근부위로 선택한 TAVI 환자들의 경우 수술보다 더 우수한 임상 성적을 보임에 따라 TAVI 시술의 적응증은 점차 확장되고 있다. 최근에는 수술 저위험군 환자들을 대상으로 한 연구들도 진행되고 있는데, 가장 먼저 발표된 NOTION⁶⁾ 연구에서는 STS score (수술 후 30일내 예측 사망률) 4% 이하의 저위험군 환자 280명을 대상으로 수술적 치료법과 TAVI 치료를 무작위 비교하여 일차목표인 모든 원인으로 인한 사망 및 뇌졸중, 심근경색의 복합 사건 발생을 1년간 추적한 결과 대등한 임상 성적 (TAVI 13.1% vs. SAVR 16.3%, p=0.43) 을 보였다. 그러나 이 연구는 비교적 소규모의 환자들을 대상으로 진행하였기 때문에, 수술 저위험군 환자들에 대한 표준 치료법과 관련된 최종적인 결론은 추후 공개될 PARTNER 3 (NCT02675114), Medtronic Evolut Low Risk (LR) (NCT02701283) 및 NOTION-2 (NCT02825134) 등의 연구 결과를 기다려 보아야 할 것으로 보인다.
이와 같이 대규모 무작위 임상 시험에서 일관되게 보이는 우수한 임상 성적에는 TAVI 기구의 점진적인 개선과 대동맥 판막륜을 측정하는 기술의 발전이 기여한 바가 클 것으로 생각된다. 새로운 세대의 TAVI 기구들이 개발되면서 TAVI 시술의 한계점이 많이 극복되었는데, 이 중 대표적인 것이 시술 후 접근 부위 출혈 합병증의 개선 및 판막주위 누출의 감소이다. 최초 개발 당시 TAVI 기구의 삽입을 위해 22-24 French의 두꺼운 유도초가 요구되었으나, 새롭게 출시되고 있는 TAVI 기구는 14-18 French로 가늘어지면서 대부분의 시술이 대퇴부 동맥을 통해 이루어질 수 있게 되었을 뿐 아니라 접근 부위 출혈 합병증 역시 감소하였다. 또한 TAVI 시술 후 중장기 임상 예후를 결정짓는 것으로 알려진 판막주위 누출⁷⁾ 역시 TAVI 판막 외부의 스커트가 덧대어지는 개선이 이루어지고, 3차원 재건을 이용한 컴퓨터 단층촬영 영상을 통해 대동맥 판막륜 측정이 정밀해지면서 급격히 감소하는 추세를 보이고 있다.
최근에는 기존의 치료 대상으로 알려진 유증상의 중증 대동맥 판막 협착증 환자뿐 아니라, 심실 기능이 저하된 중등도 대동맥 판막 협착증 환자, 무증상의 중증 대동맥 판막 협착증 환자 등을 대상으로 기존의 보존적 치료법과 TAVI 시술의 임상 성적을 비교하는 연구들이 진행되고 있다. 또한 TAVI 시술 전후의 이상적인 항혈전 치료법 및 TAVI 시술 후 뇌졸중 보호 기구의 효용성도 평가 중에 있어 그 귀추가 주목되고 있다. 또한 대동맥 판막 협착증만이 아닌 대동맥 판막 역류증에 적용할 수 있는 TAVI 기구도 개발되고 있어, TAVI 시술의 적응증은 점차 확대될 것으로 기대된다. 그러나 아직 증명되지 않은 TAVI 기구의 중장기 내구성에 대한 의구심과 완전 방실 차단, 판막 혈전 등의 문제가 여전히 산재해 있어 이에 대해서는 후발 연구들의 보고를 기다려야 할 것으로 생각된다.

Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S, Investigators PT. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597-607.

Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Williams M, Dewey T, Kapadia S, Babaliaros V, Thourani VH, Corso P, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock SJ, Investigators PT. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364(23):2187-98.

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