서론

최근 고령의 산모가 많아짐에 따라 심혈관계 위험인자를 가진 산모도 점점 늘어가는 추세이다. 또한 선천성 심질환을 가진 여성들의 평균 수명이 길어짐에 따라 가임기까지 생존하는 경우도 많다. 산모의 심장질환은 임신시 주요 사망원인이며 따라서 이에 대한 초기 위험도 평가 및 적절한 치료가 중요하다. ^{1), 2)} 특히, 부정맥질환의 경우 산모와 태아에게 심각한 혈역학적 장애를 초래할 수 있으며, 임상에서 흔하게 사용하는 약제가 태아의 발달에 장애를 초래할 가능성이 있어 약제 선택에 주의가 필요하다. 카테터를 이용한 전극도자절제술의 경우 방사선 노출이라는 문제로 인해 선뜻 시행하기 어려운 점이 있다. 이러한 이슈에 관해 2018년 ESC guideline에 발표된 내용이 있어 관심을 모았다.³⁾

가이드라인 변화

이전 2011년에 발표된 가이드라인과 비교하면 산모의 심장질환의 위험도를 평가하는데 있어 modified WHO (mWHO) classification 이 더 강화되었다. 가임기 여성 중 이전에 심장질환이 있던 환자의 경우 모든 환자에게서 mWHO classification을 통해 위험도를 평가하도록 권고 하고 있다. WPW syndrome 환자에게 권고 되었던 약제 중 sotalol은 삭제되었고 flecainide 또는 propafenone만 빈맥의 예방목적으로 권고 한다. 부정맥 치료로 흔히 사용하는 카테터 도자 절제술의 경우, 약물치료에 실패하거나 조절이 잘 되지 않는 환자에게서 고려할 수 있다. 이는 이전의 권고등급 IIb에서 IIa로 상향 조정되었다.
임신 중 가장 흔하게 나타나는 부정맥은 심방세동이나 심실상성 빈맥이다.⁴⁾ 이는 주로 약물치료에 잘 반응하는 편이다. 생명을 위협하는 심실빈맥이나 심실세동, 전도장애는 매우 드물지만 치명적일 수 있다. 심방세동이 동반된 임산부의 경우 빈맥이 태아와 산모 모두에게 혈역학적 장애를 초래할 수 있고 한 연구에서 매우 높은 산모 사망률 증가를 보여 적극적인 조절이 필요하다.⁴⁾ 급성 심장사도 임신 때 위험도가 증가한다고 알려져 있으며 유전적 소인이 있는 선천성 부정맥질환의 선별 검사 및 유전상담이 필요하다. 새로 발견된 심실빈맥의 경우 구조적 심질환 여부를 확인 하여야 한다.
대개의 경우 서맥성 부정맥이나 전도장애는 구조적 심질환만 없다면 좋은 예후를 보인다. 따라서 빈맥이든 서맥이든 임신 중 부정맥질환이 있다면 심장초음파등의 검사를 통해 구조적 심질환 여부를 확인해보는 것이 좋겠다.

심실상성 빈맥

발작성 심실상성 빈맥(방실결절회귀성 빈맥, 방실회귀 빈맥)의 급성기 종료에는 미주신경자극이나 아데노신을 정주하여 종료시킬 수 있다.⁵⁾ 예방목적으로는 WPW syndrome의 경우를 제외하고 선택적 베타-1 차단제를 사용할 수 있으며 치료의 결정은 환자의 증상 정도, 혈역학에 미치는 영향에 따라 판단한다. 국소 심방빈맥은 약물치료에 잘 반응하지 않지만 방실결절을 차단하는 약제나 flecainide, propafenone (구조적 심질환이 없다면) 으로 조절할 수 있다.

심방세동, 심방조동

심방세동에서 혈역학적으로 불안정하다면 비교적 안전하게 전기동율동 전환을 할 수 있다.⁶⁾ 이때는 다른 임상 상황 때와 마찬가지 방식으로 항응고치료가 선행되어야 한다. 구조적 심질환이 없다면 flecainide 정주를 시도해 볼 수 있으며 심박수 조절을 위해 베타 차단제를 권고한다. 치료 전략은 심박수 조절보다 율동조절이 선호되지만 율동조절을 하더라도 베타 차단제를 반드시 함께 사용하도록 권고 하고 있다.
선천성 심질환을 가진 환자가 심방조동이 발생한 경우 대게 환자가 잘 견디지 못하므로 반드시 전기동율동전환을 고려하도록 하며 베타차단제와 Ic 항부정맥약제를 사용할 수 있다.

심실빈맥

심실빈맥이 발생한다면 임신 전후에 유전성 부정맥질환이 있는지 적절한 진단적 과정을 통해 확인해야 한다. 또한 심장초음파등의 검사를 통해 분만 전후 심근병증(Peripartum cardiomyopathy) 에 동반한 심실빈맥이 아닌지 배제해야 한다.⁷ 약제를 사용하여 심실빈맥의 발생 예방하는 치료를 시행할지 여부는 구조적 심질환 그리고 좌심실 기능에 따라 결정한다.
임신 중 가장 흔한 심실빈맥은 우심실 유출로 심실빈맥이며 베타 차단제나 verapamil 혹은 다른 항부정맥제를 통한 치료가 필요한 경우가 있다. 만약 약물 치료가 실패하면 카테터 도자절제술을 고려한다.
적절한 적응증이 된다면 삽입형 제세동기 삽입도 고려해야 하지만 분만 후 심실빈맥이 크게 줄어드므로(50%) 약물치료 하며 경과를 보는 것이 좋은 치료 선택이 될 수 있다.
빈맥의 예방을 위해 비선택적 베타차단제를 사용한다.

서맥

동기능 부전, 방실결절 차단 모두 흔하지 않으며 대부분 좋은 예후를 보인다. 따라서 환자의 증상이 심할 경우 임시형 심박동기를 고려하고 그렇지 않다면 경과관찰 할 수 있다.

아래 표는 2018년 유럽 가이드라인에서 권고하는 항목들을 요약한 것을 첨부하였다.

표1. Recommendations for the management of arrhythmias.³⁾

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