1977년 Andreas Gruentzig가 Zurich에서 세계 최초로 경피적 관상동맥 성형술 (PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty)을 시행한 이후 이는 수많은 관상동맥 질환 환자의 생명을 구하고 삶의 질을 연장시켰다. 최근 스텐트나 시술 술기의 발전, 연구 결과의 축적에 힘입어 과거에는 관상동맥 우회로 수술이 필요했던 좌주간지 병변이나 심한 석회화 병변, 분지 병변을 가진 환자에게도 현재는 관상동맥 중재술 (PCI: percutaneous coronary intervention)을 통한 혈관 재개통이 가능하지만, 이러한 발전은 과거의 도재식 교육이나 교과서를 통한 관상동맥 중재술 교육의 한계를 야기하였고 중재술에 관한 live demonstration 발달의 계기가 되었다. 세계적으로 한해 약 50여회의 주요 live demonstration meeting이 열리는데 이를 통해 interventional cardiologist 뿐만 아니라 이와 연관된 기사, 간호사, 학생들의 교육에 있어서도 중요한 역할을 하고 있다. 이 글을 통해 중재적 심장학 분야에서 시행되는 live demonstration의 일반적인 분석과 더불어 우리 나라에서 시행되는 live demonstration 결과를 분석하여 향후 전망을 논하고자 한다.

1. Live demonstration의 장점과 위험도
  청중은 live demonstration을 통해 다양한 상황에서 중재술 전문가가 시술 하는 것을 볼 수 있으며, 여러 complex procedure의 적응증을 확인하고 이에 대한 전문가의 식견을 들을 수 있다. 또한 새로 승인된 (또한 개발되고 있는) 스텐트, 중재술 장비를 이용한 시술을 참관할 수도 있다. Live demonstration 시술을 받는 환자는 대개 복잡 병변을 가지고 있는 경우가 많은데 중재술 전문가들의 토의를 거친 후에 새로운 스텐트나 중재술 기법을 통한 시술을 받게 되는 것은 환자에게도 이득이 될 것이며, 경제적 지원은 덤이다. 하지만 live demonstration에서의 시술자는 익숙하지 않은 시술 환경에서 많은 청중들, 카메라, 다른 전문가들이 지켜보는 상황에서 스트레스를 받을 것이며 우리는 환자의 안전에 대해 고민하지 않을 수가 없다. 1991년 풍선성형술의 시대에 104명의 live demonstration cases를 분석한 연구에서는 관상동맥 풍선성형술만 시행한 경우는 합병증 발생률이 19%였으며, directional atherectomy, excimer laser angioplasty같은 복잡한 시술 장비를 사용한 경우는 합병증 발생률이 30~40%까지 상승하였다 (Lancet 1992;340:1202-5). 이스라엘의 15개 병원에서 1998년부터 2010년까지의 live demonstration PCI case 66명을 대조군 (같은 병원들의 non-live demonstration case)과 비교 분석한 연구를 보면 안정형 협심증 환자는 live case, ST분절 상승 심근경색증 환자는 대조군에서 높은 비율을 차지하였다. 복잡 병변 유병률 및 혈관내초음파 사용 비율도 live case에서 더 높았다. 하지만 시술 성공률, 원내 합병증 발생률, 이환률, 사망률 및 한달 내 주요 심장 사건의 발생률은 live case와 대조군간에 차이가 없었다 (J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:215-24). 최근 20여년간의 928명의 TCT live case (101 clinical sites)의 한달 사망률 및 이환률도 0.21%로 높지 않았다. Live demonstration 환자는 복잡 병변을 가진 경우가 많지만 대개 여러 선별 작업을 거친 후 중재술에 적합한 coronary anatomy를 가진 환자가 선별되었을 확률이 높으며, 작은 합병증들, 예를 들어 minor puncture site bleeding, 과민반응 등은 합병증으로 보고되지 않은 경우도 많았을 것이기 때문에 더욱 정확한 연구 결과가 필요하다.

2. 심혈관중재학회 live case 분석
  국내에서도 관상동맥, 말초동맥 중재술에 관한 live demonstration이 많이 열리고 있으며, 여기에서는 대한심혈관중재학회가 주관했던 live demonstration case에 대해서만 분석하였다. 2013년 5월부터 2014년 10월까지 총 10회의 live demonstration이 열렸고, 49명의 live case에 대한 시술이 진행되었다. 이중 PCI가 33 case, 말초동맥 중재술이 11 case, 그외 EVAR (endovascular aneurysm repair)가 3 case, renal denervation이 1 case, carotid stenting이 1 case에서 시술되었으며 CTO (chronic total occlusion) 1 case를 제외하고는 모두 성공적으로 시술을 종료하였다.

PCI case는 외국 data와 비교 하였을 때, 좌주간지 병변 시술이 더 많았는데 이는 최근 좌주간지 병변 PCI에 대한 적응증 확대에 기인하였을 것으로 생각된다. 시술 합병증은 4 case (12%)에서 발생하였는데 coronary dissection, no-reflow, minor coronary perforation, aortic intramural hematoma가 각각 1 case씩 발생하였다. 27 case (82%)가 1년 추적관찰을 완료하였고 이중 1 case만 급성심장사로 사망하였다. 그 외 1 case에서 non-TLR TVR PCI, 다른 1 case에서 de novo culprit lesion으로 인한 급성 심근경색증으로 PCI를 시행 받았다. 27명 중 8명에서 추적 관상동맥 조영술이 시행되었으며, 7명은 patent stent 소견, 1명은 심하지 않은 in-stent restenosis 소견이 확인되었다.

말초동맥 중재술에 대한 결과는 비교할만한 연구는 거의 없으며 총 11 case중 7 case에서 풍선성형술만, 4 case에서 풍선성형술 및 말초동맥 스텐트 삽입술이 시행되었다. 시술 합병증은 없었으며 1년 추적 관찰 기간동안 비심인성 사망이 1 case, 말초동맥 재중재시술을 받았던 경우가 1 case 있었다. EVAR, renal denervation, carotid stenting을 받았던 5 case는 모두 1년간 주요 심장사건 및 다른 문제 없이 외래 추적 관찰 중이다.

3. 향후 국내 전망
국내 live demonstration에서 PCI, 말초동맥 중재술 case 모두 시술 성공률이 매우 높으며 PCI 시술 합병증 발생률은 외국 연구와 비슷하였으나 (국내 12% vs. 외국 9%) 위에서 언급했던 것처럼 작은 시술 합병증은 보고 안되었을 가능성이 높고 non-coronary live demonstration case가 아직은 많지 않다. TAVI (transcatheter aortic valve implantation), TEVAR등 non-coronary case에 대한 live demonstration은 아직 많이 열리지 않고 있으며, 또한 여러 병원에서 열리는 live demonstration case를 모아 결과를 분석해보면 좋은 연구가 될 것으로 생각한다.

하지만 무엇보다 중요한 것은 환자의 안전이다. 시술 중 주요 합병증이 발생하는 경우에는 바로 live demonstration을 중단해야 하며 (“off-camera”), 시술자는 시간에 구애 받지 않고 환자에만 집중하고 필요 시 중재술 치료 전략을 바꿀 수 있어야 한다. 이를 위해 시술 전 충분한 설명 및 동의가 필요하고, 환자 선별에 있어서도 윤리적인 재고가 필요하겠다.