조선대학교병원
박근호

당뇨병을 가진 관상동맥 질환자에서 경피적 관상동맥 중재시술 (PCI)시, 약물용출 스텐트 (DES)의 선택에는 논쟁이 되어 왔다. Paclitaxel-eluting stents (PES)와 rapamycin 및 그 유도체 (sirolimus 또는 everolimus 또는 zotarolimus) 용출 스텐트를 비교한 이전 연구들에서는, 스텐트간에 동등하거나, everolimius-eluting stents (EES)가 우월하다는 다양하고 서로 모순된 연구 결과들을 보여 주었다. 따라서, 본 연구에서는 1,830명의 당뇨병을 가진 관상동맥 질환자를 대상으로, 무작위로 PES 또는 EES로 배정하여 PCI를 시행하였다. 본 연구는 비열등성 연구로, 위험차의 95% 신뢰구간에서 최대 허용한계치의 4%점을 비열등성의 한계치로 정의하였다. 일차 종료점으로 표적혈관 실패율로, 1년째 심장사, 표적혈관 심근경색증 또는 허혈로 인한 표적혈관 재개통술의 복합사건으로 정의하였다. 1년째, PES는 일차 종료점에 대해서, EES와 비교하여, 비열등성의 기준에 도달하지는 못했다 (표적혈관 실패율, 5.6% vs. 2.9%; 위험차 2.7%점 [95% 신뢰구간, 0.8 – 4.5]; 상대위험도, 1.89 [95% 신뢰구간, 1.20 – 2.99]; 비열등성에 대해 P=0.38). PES군은 EES군에 비해, 유의하게 높은 1년째 표적혈관 실패율 (P=0.005), 자연적으로 발생하는 심근경색증 (3.2% vs. 1.2%, P=0.004), 스텐트 혈전증 (2.1% vs. 0.4%, P=0.002), 표적혈관 재개통술 (3.4% vs. 1.2%, P=0.002), 그리고, 표적병변 재개통술 (3.4% vs. 1.2%, P=0.002)을 보였다. 결론적으로, 당뇨병을 가진 관상동맥 질환자에서 PCI를 시행할 때, PES는 EES에 비해 비열등하지 않았으며, 1년째 더 높은 표적혈관 실패율, 심근 경색증, 스텐트 혈전증과 표적혈관 재개통술을 보였다.

고찰

현재 실제 임상에서는, 1세대 약물용출 스텐트인 PES의 사용은 거의 없는 실정이나, 당뇨병이 있는 환자에서 PES와 rapamycin 유도체 계열, 특히 EES사이에 임상적인 차이가 있는지에 대해서는 여전히 의문시되고 있었다. 여러 메타연구에서 EES는 PES에 비해 낮은 재협착률, 심근 경색증, 스텐트 혈전증의 발생률을 보였으나, 당뇨병 환자에 대해서는 연구마다 상반된 결과를 보였다. 이러한 결과는 메타분석에 포함된 각각의 연구의 결과가 다르고, 이에 관한 powered된 단일 연구가 부족했었기 때문이다. 본 연구 결과, 당뇨병환자에서 EES는 PES에 비해 1년째 더 낮은 표적혈관 실패율, 심근 경색증, 스텐트 혈전증과 표적혈관 재개통술등 좋은 결과를 보였다.

이 연구의 중요한 임상적 의의는 당뇨병 환자를 대상으로, 관상동맥 우회술 (CABG)과 1세대 약물용출 스텐트를 비교한 이전의 FREEDOM연구나 BARI 2D연구와 같은 무작위 대조군 연구에서, 새로운 약물용출 스텐트를 대입하여 새롭게 해석할 수 있기 때문이다. 물론, 더 우월한 결과를 보이는 EES와 같은 새로운 약물용출 스텐트를 사용한다고 하더라도, 기존의 PCI와 CABG를 비교한 연구결과를 뒤엎을 수는 없을 것으로 생각되지만, 당뇨병 환자에서 CABG의 이점이 이전의 기대만큼 크지는 않을 수 있을 것 같다. 당뇨병 환자에서 높은 Syntax 점수나 미만성 관상동맥 병변을 가진 경우에는 여전히 CABG는 가장 좋은 치료이지만, 낮은 Syntax 점수나 국소병변을 가진 경우에는 중재시술 전문의와 흉부외과 전문의와의 협진을 통해, 새로운 약물용출 스텐트를 이용하여 PCI를 시행한다면, 기대보다 더 좋은 임상결과를 가져올 수 있을 것으로 생각된다.

Reference

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