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영남대학교병원 순환기내과 김 웅



서론

안정형 협심증 (stable coronary artery disease, SCAD) 환자의 치료에서 적절한 약물 치료 (Optimal medical therapy, OMT) 와 경피적 관상동맥 중재시술 (percutaneous coronary intervention, PCI) 치료간 생존률에 미치는 영향은 여전히 논란이 되고 있다.

본론

안정형 협심증에서 약물 치료는 협심증 증상을 완화시키고 심혈관계 합병증의 예방 및 사망률을 낮추는 것으로 최대한 부작용이 없거나 적은 범위에서 약제를 병용하는 것이지만 환자의 경과 중 증상의 악화나 심근 허혈이 진행되는 소견이 있다면 PCI를 고려하여야 한다. COURAGE 연구¹ 는 이러한 안정형 협심증 환자들에게서 OMT와 일반 금속 스텐트 (bare-metal stent, BMS)를 사용한 PCI 간의 심근경색 및 사망률을 비교한 연구로 그 결과에 차이가 없었다. 최근 New England Journal of Medicine 에² COURAGE 연구에 등록된 환자를 바탕으로 평균 11.9년 (최장 15년) 경과 관찰하여 OMT군과 PCI 군간에 생존률에 관해 비교하였다. 이 연구에서는 PCI군에서 25%의 사망률과 약물 치료 군에서 24%의 사망률을 보여 양군간에 차이를 보이지 않았다 (P=0.76). 하지만, 본래 COURAGE 연구에서 참여한 환자의 절반 가량만이 연구에 참여하였고, 사망자중 심장으로 인한 사망률을 구분하지 않았으며, BMS만을 사용하여 현재의 기술적인 발전을 담은 스텐트나 심근분획 혈류 예비력 (fractional flow-reserve, FFR), 혈관내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS) 같은 기술을 적용하지 않은 점등은 연구의 제한점이라 할 수 있겠다.

▲그림1. 안정형 협심증 환자의 약물치료와 중재시술 치료간 Kaplan-Meider 생존 곡선.
A는 전체 코호트 환자를 대상으로 하였고, B는 추가 경과 관찰 기간 동안의 환자 생존 곡선이다.²

고찰

안정형 협심증의 치료에서 OMT 와 PCI 군 간에 비슷한 성적을 보였지만, OMT 환자라 하더라도 협심증 증상이 악화되면 PCI나 관상동맥 우회로술 (coronary artery bypass graft, CABG) 같은 치료가 필요한 것이다. 본 논문은 안정형 협심증 치료의 생존률에 OMT와 PCI의 영향을 보여 주었고, 논문에서 보여준 제한점등은 현재 진행중인 ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) 연구에서 해답을 보여 줄 수 있으리라 기대된다. 가이드라인에서는 SCAD 환자에서 검사상 50% 이상 협착이 있는 좌주간부 질환 (left main stenosis), 50% 이상의 근위부 좌전하행지 협착을 동반한 경우, 좌심실 기능이 저하된 (좌심실 박출률 < 40%) 두 개 이상의 관상동맥에 50% 이상의 협착이 있는 경우, 심근 허혈이 심근 면적의 10% 이상인 경우 및 잔존 단일 관상동맥의 50% 이상 협착이 있는 경우 환자의 예후를 호전시킬 수 있고, 약물 치료에 호전을 보이지 못하는 50% 이상의 협착은 시술을 통해 증상을 개선 시킬 수 있다고 제시하였다.3-5 안정형 협심증의 치료에서 OMT와 PCI간의 치료는 서로 비교의 대상이라기 보다는 상호 보완적인 치료 조합이라 사료되며 향후 현재의 치료 기술 형태를 담은 새로운 무작위 연구 결과가 기대된다.

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