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원광대학교병원 순환기내과 윤경호



스텐트가 발전함에 따라 시술 후 재협착률이 급격히 감소하고 있다. 약물용출 스텐트의 개발로 재협착율은 한자릿수 이내로 감소하였으며, 2세대 약물용출 스텐트가 소개되면서 재협착율은 물론이요 스텐트 혈전증과 같은 합병증의 발생도 감소되고 있다. 과거 금속 스텐트가 사용되던 때에 혈관 내 초음파를 이용하여 재협착을 감소시키고자 하는 많은 연구가 있었다. 이러한 연구의 성과는 지금도 유효하지만 과연 2세대 약물용출 스텐트를 사용하고 있고, 심지어 이를 넘어서는 3세대 스텐트를 바라보는 현재 시점에 과거의 결론은 아직 유효한가?

최근 미국 의학회지에 국내 의료진의 성과가 발표되어 이에 대한 단서를 찾을 수 있을 것이다. 홍 등은 1400명의 Xience prime 스텐트를 시술 받은 환자를 혈관 내 초음파 유도 하에 스텐트 시술을 시행 받은 환자와 혈관 조영술 유도 하에 시술을 받은 환자로 무작위 분류하여 분석한 IVUS-XPL 연구를 발표하였다 (Hong SJ et al. JAMA 2015;314:2155-63.). 그 결과 혈관 내 초음파 유도 하에 스텐트 시술을 시행하는 것이 환자의 장기 예후를 개선시키는 주요 요인이었고, 특히 표적 혈관 재개통술의 필요성을 감소시키는 것이 주된 이유였다 (2.5% vs. 5.0%, p=0.02). 또한 혈관 내 초음파 유도 하에 시술을 시행하더라도 스텐트 최적화 기준에 맞게끔 시술을 시행하는 것이 더 좋은 결과를 보였다 (그림1).

▲그림1. 전체 환자(A)와 혈관 내 초음파 유도 하 스텐트 시술자(B)의 생존곡선


본 연구에서 사용된 스텐트 최적화의 기준은 최소 스텐트 단면적이 원위부 참조혈관의 단면적보다 클 것으로 정의되었다. 과거 금속 스텐트 시절에는 절대적인 수치로서의 최소 스텐트 단면적이 중요시 되었었다. 그러나 참조혈관의 크기가 다르고 목표 병변의 상태가 다르며, 사용된 스텐트의 크기가 다르기 때문에 모든 환자에게 어떤 특정 수치를 맞추는 것은 현실적으로 불가능할 것이다. 마찬가지로 본 연구에서는 약간은 느슨한 기준을 적용했음에도 불구하고 절반 정도의 환자 (54%)에서만이 기준을 충족하였다. 현실적으로 한국의 보험기준에 문제가 있고, 모든 환자에게 혈관 내 초음파 시술을 할 수 없다 하더라도, 보다 정교한 시술을 위한 노력은 계속되어야 할 것이다.

비교 연구의 결과는 유행을 바꿀 수 있다. COURAGE 연구와 FAME 연구를 통해 우리는 무분별한 스텐트 시술을 경계하게 되었다. 과거 금속 스텐트 시절의 혈관 내 초음파 연구를 통해 이제는 혈관 내 초음파를 보지 않아도 비교적 큰 스텐트와 고압의 풍선 확장을 통해 보다 큰 스텐트 내경을 얻고자 노력한다. 본 연구에서 혈관 조영술 유도 하 시술자들은 혈관 내 초음파 유도 하 시술자와 비교하여 거의 같은 압력을 가하고 있다 (16.5 atm vs. 15.9 atm, p=0.05). 변화는 이미 유행이 되었고, 본 연구의 연구자들은 2세대 약물 용출 스텐트의 최적화 기준을 머지 않아 제시할 것으로 기대된다.

 

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