sf

연세의대 세브란스 심장혈관병원 김중선



뇌경색 (Cerebral Infarction)은 심혈관질환(cardiovascular disease) 및 암(cancer)과 함께 사망의 주요 원인으로 알려져 있다. 현재 뇌경색의 연간 발병률은 대략 0.2%를 차지하고 있으며, 이중 80%는 허혈성 뇌경색으로 보고 되고 있다.

뇌경색은 동맥 경화 (atherosclerosis) 로 인한 뇌혈관의 협착증에서 기인한 기전이 관상 동맥 질환과 유사하게 가장 흔한 원인이지만 심장에서 기인한 색전 (Cardioembolic origin)도 25 % 정도를 차지하고 있다고 알려져 있다. 이 중 심방 세동 (Atrial fibrillation)은 전 인구 1.2%에 육박하는 높은 유병률을 가지는 부정맥 질환이다. 적절한 예방과 조절을 위해서 위험도의 평가 지표로는 CHA2DS2-VASc 점수를 이용하여 위험도에 따른 적절한 항응고 요법 치료 지침이 제시되고 있다. 하지만, 적절한 항응고 요법이 이루지지 않거나 출혈로 인한 항응고 요법의 사용이 어려운 경우 이에 대한 적절한 대응이 필요한 실정이다.

원인 불명 뇌경색도 15 % 정도에서 보고 되고 있는데 원인 중 하나를 난원공 개존 (Patent foramen ovale, PFO)를 지목하고 있지만 이에 대한 연관 관계에 있어서는 아직 논란의 여지가 있는 실정이다. 따라서, 뇌경색 예방에 있어 시술적인 접근 방법들과 이에 대한 유용성 및 향후 발전 방향에 대해 살펴보고자 한다.

1. Left atrial appendage occlusion
뇌경색 위험도의 평가지표로는 CHA2DS2-VASc 점수가 보편적으로 사용되고 있으며 1점(유럽심장학회 가이드라인)/2점(ACCF/AHA/HRS 가이드라인) 이상인 환자에게는 항응고요법을 필수적으로 시행해야만 한다. 그러나, 항응고요법의 경우 출혈이라는 합병증의 발생 위험성을 가지고 있기 때문에 이러한 출혈성 경향 및 과거 출혈의 합병증을 경험한 환자에게 경구용 항응고요법을 사용하는 일은 매우 신중한 일이 아닐 수 없다. 최근 출시된 경구용 항응고제 (Novel oral anticoagulant, NOAC)의 경우 와파린(Warfarin)에 대조하여 안전성이 많이 향상되었다고 평가하고 있지만, 아직도 3%의 출혈 합병증의 위험 가능성이 있고, 장기간을 볼 때 환자 및 국가적으로 고가의 약제비용을 부담해야 하는 단점을 가지고 있다. 더불어 실제 임상 연구 결과들을 보면 약제 중단율이 20 % 정도로 알려져 있어 모든 환자에게 유용하게 사용하는데는 제한점이 있다.

따라서, 출혈 고위험군에서의 비판막성 심방세동 환자에서 좌심방이(Left atrial appendage, LAA)를 물리적으로 폐쇄시켜 좌심방의 혈전 발생을 예방하고 항응고제 사용을 줄임으로써 출혈 합병증을 최소화 하려는 임상적 노력이 이어지고 있고 최근 다양한 의료기기에 대한 개발 및 연구가 활발히 진행되고 있다.

PROTECT-AF 등의 연구에서는 WATCHMAN의 사용이 와파린보다 뇌경색, 전신색전, 심인성 사망률을 낮출 수 있다는 보고가 소개되고 있다. 그리고 Amplatzer Cardiac plug (ACP)에 대한 연구도 꾸준히 진행되고 있으며, 유럽의 레지스트리 연구에 따르면 숙련도에 따른 다소의 차이가 있을 수 있으나 전신 색전증 (systemic thromboembolism) 및 대출혈의 위험을 각각 59%, 61%로 낮추는 효과가 있다는 결과를 보여주고 있다. 뇌경색에 대한 여러 연구를 바탕으로 현재 유럽 심장 학회는 뇌경색의 위험을 동반하고 있으나 장기적 항응고요법이 어려운 비판막성 심방세동 환자에서 좌심방이 폐쇄술을 Class IIb로 권고하고 있는데, 이 또한 최근 여러 임상 연구 결과들을 바탕으로 권고기준이 상향될 가능성도 있다. 더불어 최근 국내에서 96 명의 환자를 통한 다기관 연구에서도 외국에서와 비슷하게 53 %의 뇌경색 감소와 86 %의 대출혈 감소 효과를 보고함을 통해 한국인에서도 비슷한 효과를 가질 수 있음을 입증하였다 또한 최근 경제성 분석 자료를 보면 LAA occlusion의 경우 초기 비용은 높지만 NOAC은 5년, 와파린은 10년이 지나면 보다 비용 경제적임을 알 수 있다. 여러 근거를 토대로 국내에서도 출혈 고위험군 비판막성 심방세동 환자에서 좌심방이 폐쇄술의 빈도가 늘어날 것으로 판단된다.


그림 1. Observed versus expected ischemic stroke and bleeding events.
During 168 person-year follow-up, expected rates of stroke and bleeding events in the study population based on CHA2DS2-VASc16 and HAS-BLED scores compared with the observed rates in this study. The observed rates of ischemic stroke and bleeding events were 53% and 86% lower than expected (Kim JS, et al. Cir J 2016;80:1123-30).
2. Patent foramen ovale closure

1980년대 이후 환자들의 대조 연구를 통하여 비교적 젊은 나이의 뇌경색 환자에게서 PFO의 빈도가 정상인에 비하여 높다는 것이 알려졌다. 더불어 원인 불명의 뇌경색과 PFO의 상관관계에 대한 임상적 연구 결과를 통해 PFO를 통한 우-좌 단락(Right to left shunt)에 의한 뇌경색을 포함한 전신 색전을 통한 기전을 입증되었다. 이를 바탕으로 1992년 이후로 PFO closure가 시행된 이후로 적절한 적응증 및 시술의 필요 여부에 대한 논란은 현재까지 이어지고 있지만, 몇몇 연구들은 메타분석을 통하여 약물치료보다는 기구를 사용한 치료가 더 효과적이라는 임상 결과를 보여 주었다. 불행히도 미국 유럽에서 시행한 3개의 대규모 전향적인 무작위 연구에서는 PFO closure 의 약물 치료 대비 뇌경색 예방에 유의한 감소 효과를 보여 주지 못했지만 시술 기구의 문제와 실제 시술 여부를 가지고 분석해 보면 적절한 기구로 시술이 적절하게 이루어진 경우는 유의한 뇌경색 감소 효과를 보여 줌을 보고하였다. 더불어 최근 RESPECT 장기 추적 관찰 결과에서 보면 원인 불명 뇌경색 예방 효과는 보다 명확하다는 것을 입증하였다.



그림 2. Significant reduction in recurrent cryptogenic stroke (54 % rective risk reduction in ITT population, Carroll JD. TCT 2015)
최근 장기간의 연구 결과를 바탕으로 미국 FDA에서도 이를 승인하려는 움직임과 함께 뇌경색을 예방하기 위한 PFO closure 의 필요성과 그 수요는 점차 늘어날 것으로 판단된다.
3. 결론
뇌경색 예방을 위한 시술적 접근은 최근 기술 및 기구 개발의 발전과 유용한 임상 연구들의 결과를 바탕으로 시술의 빈도는 지속적으로 증가할 것으로 기대된다. 하지만, 많은 환자들의 다양한 임상 결과와 신경과 및 심장 영상 전문의들과의 긴밀한 협업을 통해 적절한 적응증 및 시술 후 처치와 시술에 대한 권고 사항을 정립해야 할 필요성이 있을 것으로 보인다.

 

주소