sf

부산대학교병원 순환기내과 김준홍



심장 중재술의 발전은 혈관 스텐트의 발전과 더불어 심장질환의 가장 많은 원인 중 하나인 허혈성 심질환의 영역에서 비약적인 발전을 이루어 왔다. 이러한 발전의 가속도는 이제 판막 질환의 영역으로 확대되고 있으며 대동맥 협착증의 치료인 transcatheter aortic valve replacement (TAVR) 는 이미 수술과 대등한 표준 치료로써 입지를 굳혀가고 있는 중이다. 판막 질환 중 가장 흔한 질환인 승모판막 역류증은 심부전 환자에서 20% 이상 관찰되고 있으며 이 자체가 심부전의 경과에 독립적으로 중요한 영향을 미치는 인자이므로 치료의 필요성이 절실한 영역이지만 아직은 TAVR 에 비해 카테터를 이용한 치료가 현재는 mitraclip을 제외하면 이제 초기 임상 시험을 지난 정도의 검증 단계라 할 수 있다. 이러한 사실의 배경엔 승모판막 역류증이 대동맥 판막처럼 단순히 판막 자체에 국한 된 문제라기 보다는 아닌 주변의 좌심실과 긴밀히 연결되어 작용하는 복잡성 때문이라 할 수 있다. 본 고찰에서는 현재 승모판막 역류증 치료를 위해 연구되고 있는 많은 기술 중 임상에 적용이 되었고 그 결과가 주목을 받고 있는 신기술을 중심으로 간단히 살펴보도록 하겠다

1. MitraClip
MitraClip system (abbott) 은 수술적 치료방법인 Edge to edge technique 에 가장 근접한 방법으로 경식도 초음파의 guide에 따라 경피적으로 Clip형태의 device를 삽입하여 그림과 같이 승모판의 leaflet을 잡고 모아 전체적인 cardiac cycle에서 고정된 형태로 유지하여 승모판의 역류를 줄이는 방법이다. 이 시술은 2003년에 처음 발표된 후 현재까지 10,000명이상이 시술 받았고 현재 CE 마크를 획득하고 유럽에서 주로 사용되고 있다. 최근에는 고위험군의 퇴행성 승모판막 역류 (DMR)에 대한 치료로 미국에서는 FDA의 승인도 받았다. 실제 임상에서는 주로 심부전에 이차성으로 동반되는 기능적 승모판 역류에서 70% 이상이 시술되고 동반질환이 많고 수술위험도가 높은 노인환자에서 시술되었다. MitraClip은 경피적 승모판 중재술 중 현재까지 가장 많은 연구가 진행 되었고 대부분 고위험 군에서 시술된 것을 감안하면 훌륭한 안전성 (30days mortality 25%) 과 mid-term outcome (1 year survival 75-85%, 1 year freedom from MR > 2+ 80%)을 보여 주었다. 유럽 가이드라인에서는 적절한 약물치료에도 지속적으로 증상이 있는 중증 승모판 역류환자에서 수술위험도가 높거나 수술할 수 없는 경우에 MitraClip을 고려할 수 있다고 하고 있다 (class IIb, level of evidence C). 하지만 장기 생존율 등의 평가를 위해서는 더 기간이 길고 규모가 큰 연구가 필요하다.

2. Cariilon
본 시술은 관상 정맥을 이용하여 승모판막륜에 조이는 효과를 가하는 방법으로 시술이 비교적 간단하다는 장점이 있고 recapture 와 repositioning 이 용이하다는 특징이 있다. 증등도 이상의 기능성 승모판 역류를 가진 심부전 환자를 대상으로 진행된 TITAN 연구에서 시술 후 30일째 major adverse event는 1.9% 정도였고 regurgitant volume의 측면에서 의미 있는 승모판 역류의 감소가 확인되었으며 좌심실 용적이나 6분 보행검사 에서도 호전되는 양상이 관찰되었다. 이러한 초기 임상 데이터를 근거로 2011년에 CE mark를 획득하였고 현재 PRIME, TITAN II 등의 후속 연구가 진행 중이다

3. Cardioband
Cardioband System (Valtech Cardio Ltd.)은 transeptal approach를 통하여 antero-lateral commisure에서 postero-medial commisure까지 posterior annulus를 따라 연속된 anchor를 가진 Surgical band를 위치하고 경식도 초음파의 guide에 따라 정확하게 조임을 조절하여 coaptation을 향상시키고 승모판 역류를 줄이는 방법이다. 이 device는 모든 시술이 arterial side에서만 이루어 지며 좌심실과 상호작용 (Interaction)이 없어 EF가 낮은 환자도 시술을 잘 견딜 수 있다. 2015년 50여 명의 환자에게 시술한 결과 양호한 결과를 바탕으로 CE mark 도 획득하였으며 전망이 밝은 치료 기술로 주목을 받고 있다.

4, Mitral Cerclage Annuloplasty
본 방법은 carillon 처럼 관상 정맥동을 이용하여 승모판막륜을 옥죄는 방법이지만 hemi-circumferrential tension 만을 주는 carillon 과는 달리 circumferential tension 을 줄 수 있다는 점에서 보다 나은 효과가 기대되는 기술이다. 미국 NIH 에서 개발된 본 기술은 몇 가지 안전성에 관한 이슈를 보안한 mitral loop cerclage는 이름으로 양산 부산대 병원에서 2015년부터 First-In Man trial 을 진행하고 있다.

5. Transcathter Mitral Valve Replacement (TAMV)
앞서의 네 가지 방법은 카테터를 기반으로 mitral valve reapir 의 개념으로 접근하는 방식이지만이 방법으론 mitral regurgitation 을 완전히 해결하지는 못하고 단지 어느 정도 감소시키는 효과만을 보이는 경우가 자주 관찰이 된다, 이러한 단점을 극복하기 위하여 TAVR 처럼 판막을 이식하는 방법이 최근 활발히 개발되고 있지만 (1) device 가 너무 커서 transapical approach 가 대부분 필요하고 (2) 스텐트 판막의 anchoring mechanism 이 쉽지 않으며 (3) 좌심실 유출로를 막을 수 있고 (4) 혈전의 위험이 높다는 점등의 문제를 극복해야 하는 숙제가 남아있다. 최근의 초기 임상 결과는 예상 보다 높은 사망률 (30% 이상)을 보고하고 있어 아직은 좀더 지켜보는 것이 필요한 단계이다,

결론적으로 아직 이 분야는 아직은 더 많은 연구와 임상 시험을 통한 검증이 되어야 하는 분야이긴 하지만 심부전 환자의 치료에 새로운 가능성을 제시할 수 있는 중요한 의료 신기술의 영역이라고 할 수 있다

참고문헌

1. Maisano, F., Franzen, O., Baldus, S., Hausleiter, J., Butter, C., Schafer, U., et al. Access Europe: A post market study of the Mitraclip system for the treatment of significant mitral regurgitation (MR) in Europe: Analysis of outcomes at 6-months. Journal of the American College of Cardiology, 2012; 59, E2001–E2001.

2. Paolo Denti, Francesco Maisano, Ottavio Alfieri.. Device for Mitral Valve Repair. J. of Cardiovasc. Trans. Res,2014; 7:266-281

3. Vahanian, A., Alfieri, O., Andreotti, F., Antunes, M. J., Baron-Esquivias, G., Baumgartner, H., et al. (2012). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal, 2012; 33: 2451–2496

4. Kim JH, Kocaturk O, Ozturk C, Faranesh AZ, Sonmez M, Sampath S et al.. Mitral cerclageannuloplasty, a novel transcatheter treatment for secondary mitral valve regurgitation: initial results in swine. J Am CollCardiol. 2009;54:638-51

5. Kim JH, Sung SC, Chon MK, Kim JO, Lee SH, Lee SY, Je HG, Choo KS, Hwang JM, Kim JS, Park YH, Chun KJ, Kim CM. Mitral loop cerclage as a variant form of mitral cerclage annuloplasty that adds a device (CSTV) for preventing potential complications: a preclinical proof of concept and feasibility study. Eurointervention 2016 Apr 8;11(14). pii: EIJV11I14A319

Acknowledgment
본 letter 는 2014년 양산 부산대 병원 임상 연구비의 지원을 받아 시행된 연구 결과를 활용하여 작성 되었음



Figure 1, 좌상단 부터 MiraClip, Carillon, Cardioband, Mitral cerclage, percutaneous mitral valve
(A; CardiAQ , B; Tendyne, C; Tiara, D; Fortis valve

 

주소