sf

성균관의대 삼성서울병원 순환기내과 김은경



최근의 여러 발달된 치료와 시도들에도 불구하고, 허혈성 심근병증(ICM)은 여전히 높은 사망률을 보이는 질환이며 최적의 치료방법은 아직 결론이 나지 않았다. 병리학적으로 볼 때 ICM은 동면심근 (hibernating myocardium)부터 비가역적 반흔(scar)까지 다양한 기전으로 발생하는 심근기능부전이다. STICH trial은 1,212명의 ICM 환자에서 집중적인 약물치료 시와 약물치료와 관상동맥 우회술을 병행했을 시 주요 심혈관 사건을 비교하였다. 결과적으로, 양 군에서 사망률의 차이는 보이지 않았다. 그러나 이는 여러 단계의 병인에 의한 ICM을 같은 방법으로 치료한 데서 오는 포괄된 결과이므로 모든 환자에서 이 연구의 결과에 따라 치료하는 것은 부적절하다는 의견이 대두되었다. 즉, ICM의 원인이 되는 병인의 단계를 알 수 있다면 이에 따라 재관류술이 도움이 될 수 있는 군을 선별할 수 있다는 것이다. Hibernation 단계의 심근이 보이는 경우 재관류술은 약물치료군과 비교하여 예후에 분명한 이득이 있다. 그러나 scar 단계의 심근이 대부분인 경우 재관류술은 예후 개선에 있어 도움이 되지 않는 경우가 많다. 따라서 ICM환자에서 다양한 영상학적 검사로 Hibernation, Ischemia 또는 비가역적 scar 변화를 확인하고 이에 따라 치료 수준을 선택하는 것이 장기적인 예후를 고려하여 가장 적절하다고 생각된다. 양성자방출 전산화촬영(positron emission tomography; PET), 단일양자방출 전산화단층촬영(single-photon emission computed tomography; SPECT), 관류 심장 전산화 단층 촬영(Perfusion cardiac computed tomontraphy; Perfusion CT), 도부타민 부하심초음파(dobutamine stress echocardiography; DSE), 심장자기공명영상(cardiac magnetic resonance imaging; CMR)등이 이러한 ICM의 병리학적 상태를 영상학적으로 확인할 수 있는 검사방법들이다. SPECT, PET, DSE를 이용한 hibernating myocardium의 감별은 비교적 오래 전부터 연구되어오고 있으며 이러한 검사상 hibernation이 증명된 경우 재관류술을 통한 유의한 사망률 감소가 알려져 있다. PET의 경우 타 검사와 비교하여 심근의 관류-대사의 정도를 정량화 할 수 있다는 장점이 있지만 국내 보험 제한 등으로 주로 연구 목적으로 인용된다. SPECT는 과거 비침습적 관류, hibernation 평가에 중심적인 역할을 해왔으나 최근에는 radiation exposure 및 낮은 공간 해상도(spatial resolution)로 그 이용이 감소하고 있는 추세이다. 심초음파는 빠르고 간편하게 시행할 수 있어 가장 광범위하게 이용되고 있는 검사이며 저용량 도부타민 부하를 통한 hibernation의 평가 및 고용량 도부타민 투여시 허혈(inducible ischemia) 여부를 확인할 수 있다. 또한 심근 내 조영제 투여를 통해(myocardial contrast echocardiography; MCE) 심근 혈류량의 정량화가 가능하다. 그러나 음향창(acoustic window)가 좋지 않거나 심내막의 경계가 불분명한 경우에는 평가에 제한이 있다. CMR은 정확하고 통합적인 심근 상태의 평가가 가능한 검사방법으로 그 이용이 늘고 있다. 가장 정확하게 심실 내 용적 및 심장 수축 기능을 측정할 수 있으며 방사선 노출 없이 허혈 및 contractile reserve의 확인이 가능하다. 특히, 가돌리늄 지연 조영 영상(Late gadolinium enhancement; LGE)를 통해 심근 내 비가역적 반흔 여부를 직접적으로 보여줄 수 있어 ICM의 평가에 유용하다. 심근 수축저하를 보이는 심근이 LGE에서 반흔 없이 관찰되는 경우 hibernation을 진단할 수 있을 뿐 아니라 반흔의 심근벽 침범 정도(scar transmurality)가 재관류술 후 심근 기능 회복과 밀접한 관련을 가지고 있으며 심근두께의 75%이상의 반흔이 있는 경우 재관류 이후에 회복될 가능성은 2% 미만이다. 최근에는 고해상도 3차원 LGE를 통한 반자동화 반흔 정량이 가능한 CMR이 도입되어 보다 정확한 측정과 치료 효과 예측이 용이해지고 있다. 심근 손상 단계를 평가하기 위한 다양한 비침습적 영상학적 검사들이 있으며 각 검사들의 장단점을 함께 고려하여 적절한 치료적 접근에 필요한 검사를 재관류술 전에 시행하는 것이 좋겠으며, 이를 위해서는 다양한 환자군에서 이러한 비침습적 영상 검사들을 적용하는 적응증에 대해서는 보다 잘 디자인된 전향적인 예후 예측 연구가 필요할 것이다.

Am Coll Cardiol 2012;59:359–70


Reference

1. Andreas Schuster, Geraint Morton, Amedeo Chiribiri et al. Imaging in the Management of Ischemic Cardiomyopathy; Special Focus on Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2012;59:359–70

2. Camici PG, Prasad SK, Rimoldi OE et al. Stunning, hibernation, and assessment of myocardial viability. Circulation 2008;117:103-14

3. Martin Rajchl, John Stirrat, Maged Goubran et al. Comparison of semi-automated scar quantification techniques using high-resolution, 3-dimensional late-gadolinium enhancement magnetic resonance imaging. Int J Cardiovasc Imaging 2015; 31:349–357

4. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC), European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501–55.

 

주소