서론

 ST 분절 상승 급성 심근 경색증 (STEMI) 치료의 gold standard는 가능한 한 빠른 시간에 Primary PCI 를 통해서 허혈 심근의 혈류를 재개 시키는 것이다. 이 환자들에서 Primary PCI를 통해서 약 90% 이상에서 경색 관련 심외막 관상동맥의 성공적인 재 관류를 달성하지만, 약 35%의 환자만이 심근 조직까지의 이상적인 재 관류를 달성하는 것으로 알려져 있다. 이를 myocardial no-reflow 또는 microvascular obstruction (MVO)이라 명명 하는데, MVO가 발생한 환자는 그렇지 않은 환자들에 비하여 심근 경색 후 좌심실의 확장성 변화가 자주 발생하고, 단기 및 장기 사망률이 증가한다. 이러한 MVO는 폐색 부위 혈전 및 동맥 경화반의 원위부로의 색전 (distal embolization), 경색 조직의 부종, 미세 혈관 내 혈전생성 및 미세혈관 경련 등에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있다. Deferred stenting(DS)은 재 개통 직후 경색관련 혈관내의 염증이 심하고, 잔여 혈전이 많은 상태에서 스텐트를 삽입하지 않고, 수일간 고용량의 statin, 항 혈소판제, 항 응고제를 사용하여 경색 관련 혈관을 cooling down 시킨 후 스텐트를 삽입함으로써, distal embolization 및 MVO 를 줄이고자 하는 전략이다.

결과

 최근 세종병원과 고대안암병원에서 공동 연구한 INNOVATION 연구는 114명의 STEMI 환자에서 TIMI 3 flow를 획득 후 무작위 할당하여 immediate stenting(ID)과 DS 을 시행하고 일차적 중재술 30일 후에cardiac MRI 를 통해 두 군에서infarct size 와 MVO 의 incidence를 평가 하고자 하였다. DS group 은 TIMI 3 flow를 획득하고, median 72.8시간 후에 stenting하였고, IS group 보다 약 28시간 더 anticoagulation 을 시행하였으며 (40 Vs 68hrs), 중환자실에서 약 1일 더 체류하였다. (98 Vs 121 hours). 결과는 예상과는 달리, DS은 IS 보다 infarct size 와 MVO 의 incidence를 통계적으로 유의하게 감소시키지 못했다. 이러한 결과는 최근에 발표된 다른 전향적 연구에서도 관찰된다. 현재까지 4개의 전향적 연구결과들이 발표되었는데, first proof-of-concept 연구였던 DEFER-STEMI 에서는 DS group 에서 slow or no-reflow 가 감소하고, C-MRI를 통해 6개월에 평가한myocardial salvage index 높음을 보여주었으나, 다른 연구들에서는 이러한 efficacy 를 뒷받침하지 못하였다. MIMI 연구는 C-MRI 를 통해 MVO 의 incidence 를 평가하였는데, 오히려 DS group 에서 MVO 가 증가하는 경향을 보였고, 가장 대규모 연구인 DANAMI-3 DEFER 연구는 두 군에서 2년후 clinical outcome을 비교하였는데, 두 군간 유의한 차이가 없었다. INNOVATION 연구에서 전벽 심근경색의 환자들의 경우 DS은 IS와 비교하여infarct size 를 29%, MVO incidence를 38% 유의하게 감소시켰으나, DANAMI-3 DEFER 연구에서 전벽 경색과 비 전벽 경색 환자들 모두에서 DS은 clinical outcome을 개선시키지 못했다.

고찰

 이러한 DS 의 efficacy 에 대한 상이한 결과에 대해서 MIMI 연구자들은 DS 은 deferral interval 동안 stent 로 cover되지 않은 culprit lesion에서 thrombi 또는 plaque debris 의 distal microembolization 의 위험도가 클 수 있다고 지적하였다. 또한, 스텐트 삽입 전에 이미 balloon dilatation 이나 aspiration thrombectomy에 의해 significant MVO 가 형성될 가능성도 배제할 수 없다고 생각된다.
INNOVATION 연구 대상 군에서 C-MRI 를 통해 평가한MVO의 발생빈도는 50% 이며, 이는 다른 연구에서도 비슷한 빈도를 보인다. 최근까지 급성 ST 분절 상승 심근경색 환자들의 예후를 개선시키기 위해서 microvascular obstruction 을 감소시키는 약물, 기구 또는 치료전략 (Aspiration thrombectomy, Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, intracoronary vasodilator, distal protection device, and deferred stenting) 에 관한 많은 연구들이 발표 되었는데, 아직 일관된 효과를 입증한 치료는 없는 실정이다.

결론

 현재까지의 연구 결과를 볼 때 모든 STEMI 환자에서 DS을 적용하는 것은 무리이며, 어떤 환자들에서 이 전략이 infarct size 와 MVO를 줄이고, 나아가 clinical outcome 을 개선 시킬 수 있는지 추가적인 연구가 필요하다. DS 를 시행하기 전에, 병변이나 임상 상황이MVO 발생의 위험도가 높은지, deferred lesion 의 stability, 입원기간의 연장 및 cost 등에 대해 고려하고, 위험도와 비용에 비해benefit 이 훨씬 상회하는지 신중히 판단해야 할 것이다. 또한, 현재 진행되고 있는 3,600명의 환자에서 두 군간 cardiovascular death와 MI를 비교하는 DEFER-STEMI 2 연구 결과를 주목해봐야 할 것이다.