서론

 경 요골 동맥 중재시술 (transradial intervention, TRI)는 경 대퇴 동맥 중재시술 (transfemoral intervention, TFI)과 비교하여 주요 출혈 위험을 줄이고, 즉각적인 보행 등 환자의 편의를 향상시키며, 입원 시간과 비용을 줄인다는 장점을 가지고 있다. TRI는 우측 요골동맥 접근법 (right radial artery approach, RRA)과 좌측 요골동맥 접근법 (left radial artery approach, LRA) 이 있는데, 각각 해부학적, 기술적 차이가 존재한다. RRA는 시술자가 환자 우측에서 시술하기 용이하며, 좌측 관상동맥의 백업력이 좋다는 장점이 있는 반면, 관상 동맥 우회술을 시행 받았거나, 쇄골 하 동맥의 주행이 좋지 않은 환자에게는 적합하지 않다는 단점이 있다. LRA는 RRA에 비해 시술학습 기간이 짧고 우측 관상동맥의 백업력이 좋지만, 시술자가 우측에서 시술하기 힘들고 일부 비만 환자에서는 시술이 어렵다는 단점이 있다. 본 연구는 TRI에서 RRA와 LRA의 시술방법에 따른 시술관련 합병증의 발생빈도와 12 개월동안 임상 결과의 차이를 분석함으로써 두 접근법의 안정성과 효능을 비교하고자 하였다.

방법

 본 연구는 K-TRI 연구회 레지스트리 데이터를 이용하였으며, 각 기관의 IRB 승인받은 2004 년 11 월부터 2010 년 10 월까지 12 개 센터의 총 1,653 명의 환자들을 RRA 그룹 (n = 792 명)과 LRA 그룹 (n = 861 명)의 두 그룹으로 나누어 비교 분석하였다. 두 그룹 사이의 기본 특성에서 잠재적 혼란변수를 조절하기 위해, 로지스틱 회귀 모델을 이용한 PSM (propensity score matched) 분석을 시행하였다. 그 결과, PSM 후 총 1,100 명의 환자가 최종적으로 분석에 등록되었다. 표준 절차보고 양식을 사용하여 인구 통계학적 정보, 과거 병력, 약물 요법, 관상 동맥 해부학적 정보 및 시술정보와 시술관련 합병증 빈도, 임상 결과에 대한 데이터를 비교 분석하였다.

결과

 PSM 분석 후, 입원 당시 BNP가 RRA 군이 높았던 것(326.1 ± 840.3 vs 173.4 ± 553.0 pg / mL, p = 0.010)을 제외하고는 두 군의 기본 정보에 차이는 없었다. 입원 당시 기본 심혈관 및 시술 정보에서는 RRA 군이 시술관련 조영제 양이 많았고 (259.3 ± 119.6 ml vs. 227.0 ± 90.7 ml, p <0.001), 시술관련 방사선 조사시간이 길었으며 (22.5 ± 28.0 분 vs. 17.1 ± 12.6 분, p = 0.005), LRA에 비해 시술도중 접근방법 변경 비율이 높았다 (12.3 % vs. 1.0 %, p <0.001). 그러나 급성 혈전증, 원위부 색전증, 혈관 천공 및 측 분지 폐쇄를 포함한 시술관련 합병증은 두 그룹간에 차이가 없었으며, 시술부위의 혈종을 포함한 심인성 쇼크, 급성 신부전, 위장 출혈, 조영제 유발 신 병증과 같은 병원 내 합병증도 두 군간에 차이가 없었다 (Table 1). 12개월 동안 사망률, 재발성 심근 경색증 (MI), 반복적 혈관 재개통술, 스텐트 혈전증 및 MACE를 포함한 누적 임상 결과는 두 그룹간에 차이가 없었으나, 뇌 혈관 사고 (cerebrovascular accident, CVA)는 RRA 군에서 빈도가 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다 (병원내 CVA 발생빈도 : 0.5 % vs. 0.1 %, p = 0.624). (12 개월내 CVA 발생빈도: 1.1 % vs. 0.2 %, p = 0.124) (Table 2)

고찰

 이번 연구에서 RRA군에서 시술관련 조영제 양과 방사선 조사 기간이 길었던 것은 카테터 조작의 어려움에 의한 것으로 보이며, 특히 비교적 경험이 적은 시술자에서는 이러한 부분이 문제가 될 것으로 보인다. 그러나 시술관련 합병증과 병원 내 합병증은 두 군에 차이 없고 빈도가 미미하여 두 시술 모두 안전하고 효과적인 치료법으로 보인다. 이번 연구에서 뇌혈관 사고는 RRA에서 빈도는 높았으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 이는 RRA에서 카테터가 right brachiocephalic artery의 개구부를 지나야하고 상행 대동맥으로 급격하게 카테터가 진입하므로 예기치 못한 플라크 파열 및 원위부 색전이 일어날 수 있는 가능성과 관련있어 보인다. 따라서 LRA를 선택하는 것이 TRI 동안 CVA 발생률을 줄이는데 도움이 될 수 있을 것이다. 이번 연구는 몇가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 본 연구는 관측연구이며 다기관 기반의 회귀적 분석이므로 인과 관계 분석에 한계가 있으며, 둘째, 센터마다 시술시간, 조영제 양, 그리고 심지어 CVA 발생도 상당히 다를 수 있을 것으로 보이나 이번 연구에서 센터 및 시술자 요인은 배제할 수 없었다는 한계가 있다.

결론

 이번 연구에서 RRA군은 시술시간과 시술동안 조영제 사용량, 방사선 조사량이 증가하고 혈관 접근 변경의 빈도도 높았으며 이는 카테터 조작의 어려움에 의한 것으로 보인다. 그러나 시술관련 합병증과 병원내 합병증, 그리고 12개월내 누적 임상결과는 두군 간에 유사한 양상을 보였다. 따라서 LRA가 RRA에 비해 더 효과적인 혈관 접근 경로인 것으로 보이나, 최소한 12개월 동안 LRA와 RRA의 안정성은 유사한 것으로 보인다.

Table 1.Procedural and in-hopital Complications

Variables, n (%)	Entire patients			after PSM patients
	Right	Left		Right	Left
	(n=792)	(n=861)	p value	(n=550)	(n=550)	p value
Procedural complications	65 (8.2)	88 (10.2)	0.158	49 (8.9)	58 (10.5)	0.360
Acute thrombosis	2 (0.2)	3 (0.3)	1.000	1 (0.1)	2 (0.3)	1.000
Distal embolization	2 (0.2)	1 (0.1)	0.61	2 (0.3)	0 (0.0)	0.500
Perforation	3 (0.3)	1 (0.1)	0.355	1 (0.1)	1 (0.1)	1.000
Side branch occlusion	24 (3.0)	42 (4.8)	0.055	19 (3.4)	30 (5.4)	0.108
No reflow	20 (2.5)	20 (2.3)	0.789	18 (3.2)	10 (1.8)	0.126
Access site complications
Access site change	80 (10.1)	10 (1.1)	<0.001	68 (12.3)	6 (1.0)	<0.001
Hematoma	7 (0.8)	10 (1.1)	0.576	4 (0.7)	4 (0.7)	1.000
minor (<4 cm)	7 (0.8)	10 (1.1)	0.576	4 (0.7)	4 (0.7)	1.000
Major (≥4 cm)	0 (0.0)	0 (0.0)	1.000	0 (0.0)	0 (0.0)	1.000
Access site complications
Cardiogenic shock	20 (2.5)	19 (2.2)	0.67	15 (2.7)	12 (2.1)	0.559
Acute renal failure	0 (0.0)	4 (0.4)	0.126	0 (0.0)	4 (0.7)	0.124
Acute renal failure	9 (1.1)	9 (1.0)	0.859	6 (1.0)	6 (1.0)	1.000
Cerebrovascular accident	4 (0.5)	2 (0.2)	0.435	3 (0.5)	1 (0.1)	0.624
Gastrointestinal bleeding	5 (0.6)	8 (0.9)	0.493	3 (0.5)	4 (0.7)	1.000
Transfusion	29 (3.6)	41 (4.7)	0.267	17 (3.0)	27 (4.9)	0.124
Transfusion (Pint)	4.3±7.6	2.3±1.8	0.172	4.5±9.7	2.2±2.0	0.358
Contrast reaction	5 (0.6)	12 (1.3)	0.125	2 (0.3)	6 (1.0)	0.287
Contrast induced nephropathy	5 (0.6)	11 (1.2)	0.18	2 (0.3)	5 (0.9)	0.452

PSM, propensity score matched.
Continuous variables are given as the mean SD; categorical variables are given as counts, with percentages in parentheses.

Table 2.Cumulative Clinical Outcomes up to 12 months

Variables, n (%)	Entire patients			after PSM patients
	Right	Left		Right	Left
	(n=792)	(n=861)	p value	(n=550)	(n=550)	p value
Outcomes at 30 days
Total death	22 (2.7)	29 (3.3)	0.488	14 (2.5)	12 (2.1)	0.691
Cardiac death	21 (2.6)	25 (2.9)	0.756	14 (2.5)	11 (2.0)	0.544
Non-cardiac death	1 (0.1)	4 (0.4)	0.376	0 (0.0)	1 (0.1)	1.000
Recurrent MI	1 (0.1)	1 (0.1)	1.000	1 (0.1)	1 (0.1)	1.000
NSTEMI	1 (0.1)	1 (0.1)	1.000	1 (0.1)	1 (0.1)	1.000
Revascularizations	6 (0.7)	5 (0.5)	0.659	5 (0.9)	3 (0.5)	0.726
TLR	6 (0.7)	5 (0.5)	0.659	5 (0.9)	3 (0.5)	0.726
TVR	6 (0.7)	5 (0.5)	0.659	5 (0.9)	3 (0.5)	0.726
Stent thrombosis	6 (0.7)	6 (0.6)	0.885	5 (0.9)	3 (0.5)	0.726
Outcomes at 12 months
Total death	31 (3.9)	52 (6.0)	0.048	21 (3.8)	26 (4.7)	0.456
Cardiac death	23 (2.9)	36 (4.1)	0.162	15 (2.7)	16 (2.9)	0.855
Non-cardiac death	8 (1.0)	16 (1.8)	0.150	6 (1.0)	10 (1.8)	0.314
Recurrent MI	3 (0.3)	5 (0.5)	0.728	3 (0.5)	3 (0.5)	1.000
STEMI	0 (0.0)	1 (0.1)	1.000	0 (0.0)	1 (0.1)	1.000
NSTEMI	3 (0.3)	4 (0.4)	1.000	3 (0.5)	2 (0.3)	1.000
Revascularizations	33 (4.1)	46 (5.3)	0.263	25 (4.5)	27 (4.9)	0.776
TLR	23 (2.9)	36 (4.1)	0.162	17 (3.0)	23 (4.1)	0.334
TVR	33 (4.1)	43 (4.9)	0.422	25 (4.5)	27 (4.9)	0.776
Stent thrombosis	6 (0.7)	7 (0.8)	0.899	5 (0.9)	3 (0.5)	0.726
CVA	9 (1.1)	2 (0.2)	0.024	6 (1.1)	1 (0.2)	0.124
MACE	61 (7.7)	97 (11.2)	0.014	44 (8.0)	53 (9.6)	0.339
MACCE	70 (8.8)	97 (11.2)	0.102	50 (9.1)	53 (9.6)	0.756

PSM, propensity score matched; MI, myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI, Non ST-segment elevation myocardial infarction; TLR, target lesion revascularization; TVR, target vessel revascularization; CVA, cerebrovascular accident, MACE, major adverse cardiovascular events, MACCE, major adverse cerebrovascular events.
Continuous variables are given as the mean SD; categorical variables are given as counts, with percentages in parentheses.

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