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Research&Paper

중증 기능성 삼첨판 역류증의 경피적 치료

순천향의대 천안병원 전 웅



 기능성 삼첨판 역류증은 좌심 판막 질환 환자나 심근 질환, 심방 세동 환자들에게 흔히 볼 수 있고, 삼첨판 역류증의 중증도는 환자의 functional status와 장기 생존률에 중요한 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있다. 그러나 중증 삼첨판 역류증 환자들에게 단독 삼첨판 치환술/수선술을 시행하는 경우는 아직 드문 실정이고, 그 이유 중의 하나로 높은 수술 위험도(-특히 이전에 좌심 판막 수술을 시행 받았던 환자들)를 들 수 있겠다. 최근 수술 위험도가 높아 삼첨판 수술을 시행하지 못하는 환자들을 대상으로 여러 종류의 새로운 경피적 시술이 시도되고 있고, 그 결과에 임상의들이 주목하고 있다. 본 고찰에서는 최근에 새로이 시도되고 있는 경피적 삼첨판 시술에 대해 간단히 살펴 보도록 하겠다.


  1. Tric-valve or Caval implantation of Edwards sapien valve (used for TAVI)
    : 중증 삼첨판 역류증으로 유발되는 vena cava로의 backflow를 valve를 통해 막아주는 방식으로, 오래되고 심한 삼첨판 역류증, 우심 확장이 있는 환자를 대상으로 compassionate treatment로 시도되었다. SVC, IVC 모두에 삽입하던지, IVC에만 삽입하는 방법이 있다.

    직접적으로 삼첨판 역류를 감소시키는 방법이 아니므로, 중단기 증상 개선이 있을 지라도, 장기적으로 봤을 땐 우심방압의 심실화가 발생하고, 우심 volume overolad는 지속되므로 우심부전과 심방세동을 더욱 악화 시킬 수도 있을 것이라 생각된다. 그러나 tric valve의 경우, 제한된 경험 하에서 (총 4명, 최대 2.5년 follow up) 우심기능은 변함이 없었고, 심방세동의 에피소드 없이 동율동을 잘 유지하였다. Edward-sapien valve를 삽입한 경우에도 양호한 결과를 보였다.

  2. The Mitralign device, The TriCinch system
    : annular plication 시행함으로써 bicuspid valve 형태로 만들어 주는 기구이다. (그림 2) 최초로 시도된 환자에서 tricuspid annular area와 effective regurgitant orifice area가 50% 이상 감소되는 효과가 있었고, 의미있는 우심방압 감소와 좌심실 박출률 상승이 관찰되었다. 현재까지 20여명의 환자가 시행되었고, 90% 이상의 시술 성공률을 보였다.

    TriCinch system은 antero-posterior TV annulus에 corkscrew를 고정시키고 연결된 dacron band를 IVC 방향에서 잡아당겨 TA의 septo-lateral distance를 감소시키고 당겨진 band를 IVC stent로 눌러 고정시키는 방식이다. (그림 3) Feasibility trial (PREVENT study)이 진행되고 있고, 총 8명이 시행되었다.
    두 가지 방식 모두 카테터를 통한 annuloplasty 방식이고, TV annulus를 따라 바깥으로 주행하는 right coronary artery perforation에 유의해야 한다.

  3. The FORMA device
    : annular dilatation에 의한 2차성 삼첨판 역류증의 감소를 목적으로 만들어진 기구이다.

    갈고리 모양의 anchor를 이용해 rail을 RV apex에 고정하고 이 rail을 따라 spacer가 들어가는 방식이다. (그림 4) spacer는 역류구에 위치하여 coaptation element로 작용한다. (leaflet의 coaptation 면적을 넓혀준다) 시행된 환자 수는 적지만 (7명) 시술한 모든 환자에서 중증의 삼첨판 역류가 중등도 정도로 감소하였고, NHYA functional class 향상, quality of life test 결과가 호전되었다. 기구 설치가 비교적 쉽고 안전한 것으로 생각된다.

  4. The MitraClip device
    : 최근 edge to edge mitral valve repair device인 MitraClip device를 tricuspid valve에 적용해, 수술 위험도가 높고 증상이 있는 중증 삼첨판 역류증 환자들에게 compassionate treatment로서 시도되고 있다. Nickenig G et al.의 보고에 따르면 결과도 매우 고무적이라 향후가 기대되는 치료 방식이다.3

 중증 기능적 삼첨판 역류증 환자 치료에 있어서 카테터를 이용한 시술적 치료는 아직 초기 적용 단계이고 더 많은 연구와 임상 시험을 통한 검증이 필요하다. 아직까지는 어떠한 경피적 치료법도 수술적 치료 (complete ring annuloplasty)보다 효과적이라는 증거가 없다. 전향적 연구들이 환자의 안전과 효과를 입증한다면, 이러한 환자 치료의 주요 패러다임에 변화를 일으킬 수도 있겠지만, 이러한 시도는 반드시 comorbidity가 높고, prohibitive surgical risk를 가진 환자들에게 국한되어 시도되어야 하겠다.



그림 1. CAVI with Tric Valve Device



그림 2. Mitralign device



그림 3. The TriCinch system


(A)Spacer. (B)Anchoring system
그림 4. The FORMA Repair system



그림 5. MitraClip® system



참고문헌

1. Transcatheter Therapies for Treating Tricuspid Regurgitation. Rodés-Cabau J, Hahn RT, Latib A, Laule M, Lauten A, Maisano F, Schofer J, Campelo-Parada F, Puri R, Vahanian A. J Am Coll Cardiol. 2016 Apr 19;67(15):1829-45.

2. Transcatheter treatment of severe tricuspid regurgitation with the MitraClip system. Hammerstingl C, Schueler R, Malasa M, Werner N, Nickenig G. Eur Heart J. 2016 Mar 7;37(10):849-53

3. Transcatheter Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation With the Edge-to-Edge MitraClip Technique. Georg Nickenig, Marek Kowalski, Jörg Hausleiter, Daniel Braun, Joachim Schofer, Ermela Yzeiraj, Volker Rudolph, Kai Friedrichs, Francesco Maisano, Maurizio Taramasso, Neil Fam, Giovanni Bianchi, Francesco Bedogni, Paolo Denti, Ottavio Alfieri, Azeem Latib, Antonio Colombo, Christoph Hammerstingl, Robert Schueler. Circulation. 2017;135:1802-1814

 

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