심혈관 조영술에서 흉통을 설명할 만한 관상동맥 협착을 보이지 않는 경우는 여성에게 흔하며, 이런 경우 추가적인 검사를 진행하지 않고 흉통을 심장 이외의 원인으로 돌리는 경우가 많다. 하지만, 유의한 관상동맥 협착이 없는 흉통 환자의 경우에도, 심근 허혈이 흉통의 원인인 경우도 많으므로 이러한 환자를 대상으로 하는 임상적 연구는 중요하다 ^(1-2).

 Aziz 등은 2007년부터 2014년까지 흉통을 주소로 내원하여 시행한 심혈관 조영술 결과 유의한 협착을 보이지 않아 아세틸콜린 유발 검사를 시행한 1,379명의 안정형 협심증 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다 ⁽³⁾. 총 813명 (59%)의 환자가 아세틸콜린 유발 검사에서 양성 소견을 보였으며, 26%의 환자는 심외막혈관 경련 (EV, epicardial vasospasm: 흉통, 허혈성 심전도 변화, 75% 이상의 혈관 수축의 세가지 모두 만족하는 경우로 정의), 33%의 환자는 심장 미세혈관 운동기능 장애 (CVD, Coronary vasomotor dysfunction: 흉통과 허혈성 심전도 변화를 보이면서 유의한 혈관 수축을 보이지 않는 경우로 정의)를 보였다 (표 1). 양성 소견은 여성에서 보다 흔하였으며 (70% vs. 43%; p < 0.001), 여성은 남성에 비하여 보다 낮은 용량의 아세틸콜린에서도 양성 소견을 보였다. 또한 심혈관계 위험 인자 및 비침습적 검사에서의 양성 소견과 아세틸콜린 유발 검사에서 양성 소견 사이에 유의한 통계적 연관성은 없었다.

고찰
 유의한 관상동맥 협착이 없는 환자에서 심외막혈관 경련 및 심장 미세혈관 운동기능 장애는 협심증의 중요한 기전이며, 이러한 관상동맥 운동기능 장애 (coronary vasomotor dysfunction)는 아시아에 보다 흔한 것으로 알려졌다^(4-5). 하지만, 흉통 환자에서 아세틸콜린 유발 검사가 널리 시행되는 일본과는 달리, 유럽 및 미국에서는 아세틸콜린 유발 검사가 거의 시행되지 않았으므로 심외막혈관 경련 및 관상동맥 운동기능 장애의 빈도는 적게 보고되었을 가능성이 있다^(6-7). 연구마다 적용한 아세틸콜린 유발 검사 프로토콜이나 심외막혈관 경련 및 심장 미세혈관 운동기능 장애의 정의가 차이가 있는 등의 일부 제한점이 있지만, 대규모의 유럽 환자를 대상으로 한 Aziz 등의 이번 연구 결과를 고려할 때, 심혈관과 위험 인자와 비침습적 검사 결과와 상관 없이 유의한 관상동맥 협착이 없는 협심증 환자에서 아세틸콜린 유발 검사를 보다 널리 시행할 필요가 있다.

표 1. 환자 기저 특성 및 아세틸콜린 유발 검사 결과 (J Am Coll Cardiol 2017;70:2349–58).

참고문헌

1. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012;33:734–44

2. Schoenenberger AW, Felber S, Gujer S, et al. Invasive findings in patients with angina equivalent symptoms but no coronary artery disease; results from the heart quest cohort study. Int J Cardiol 2013;167:168–73

3. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, Prescott E, Ong P. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2017;70: 2349–58

4. Sueda S, Ochi N, Kawada H, et al. Frequency of provoked coronary vasospasm in patients undergoing coronary arteriography with spasm provocation test of acetylcholine. Am J Cardiol 1999;83:1186–90

5. Wakabayashi K, Suzuki H, Honda Y, et al. Provoked coronary spasm predicts adverse outcome in patients with acute myocardial infarction: a novel predictor of prognosis after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2008;52:518–22

6. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation 2014;129:1723–30

7. Sueda S, Kohno H, Ochi T, Uraoka T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clin Cardiol 2015;38:430–8