난원공 개존증(Patent Foramen Ovale, PFO)은 비교적 흔하며, 4명에 1명 빈도로 발생한다. 경식도 초음파를 이용하여 Agitated saline test를 시행하여 보통 진단하고, 기저 상태나 Valsalva maneuver 시행 시 우심방에서 좌심방으로 단락 혈류(RA to LA shunt flow)가 관찰되며, <그림 1>처럼 3D 경식도 초음파를 이용한 보고도 있다.

2016년 AAN (American Academy of Neurology) 가이드라인은 PFO의 경피적 폐쇄는 적절한 약물 치료에도 불구하고 반복되는 원인불명의 허혈성 뇌경색에서 제한적으로 시행하도록 추천하고 있다. 그렇지만, 2016년 10월 The Amplatzer PFO Occluder <그림 2>가 미국 식품의약품국 (the Food and Drug Administration, FDA)의 승인을 받고, 최근 대규모 임상 연구 결과들이 발표되면서, PFO 시술의 적응증이 확대되는 계기가 되고 있다. 기존 가이드라인에서 PFO 시술에 보수적인 입장을 취한 배경에는 2013년 이전 발표되었던 연구에서 약물 치료 대비 우월성을 입증하지 못했기 때문이다. 그렇지만, 2017년 9월 The New England Journal of Medicine에 발표된 3개의 대규모 임상 연구에서는 PFO 시술이 항혈소판제 치료에 비해 뇌경색의 재발을 유의하게 줄였다. 이번 연구들은 3.2년에서 5.9년으로 추적관찰 기간이 이전보다 길어진 것이 결과가 바뀌게 된 원인 중 하나로 보인다. RESPECT 연구의 경우 2013년 허혈성 뇌경색을 줄이긴 하였지만 통계적인 유의성은 보이지 못했는데, 추적 기간을 연장한 이번 연구에서는 통계적인 유의성을 보였다. 또한 주목할 만한 점은 Close 연구에서는 PFO 시술을 한 군에서 (n=238) 전혀 뇌경색이 발생하지 않아, 235명 중 14명에서 뇌경색이 발생한 항혈소판제 치료 군 보다 우위를 보였다. 이 연구에서는 대상 환자를 PFO 중에서도 심방 중격 류(atrial septal aneurysm)를 보이거나 우심방에서 좌심방으로 다량의 단락 혈류가 있는 경우로 정하였다. 심방 중격 류는 10mm 이상 일차 중격(septum primum)에서 늘어나 있음을 경식도 초음파에서 확인하였고, 다량의 단락 혈류는 우심방이 보이고, 3번의 심박동 안에 30 microbubbles 이상이 좌심방에서 보일 때로 정의하였다. 이와 같이 혈전이 다량으로 발생할 수 있는 대상군에서 연구를 시행하였기 때문에 더 좋은 결과를 보인 것으로 평가된다. 이러한 연구 결과를 통해, 앞으로 PFO 시술이 허혈성 뇌경색의 이차 예방에 더 많은 도움이 될 것으로 전망된다.

참고문헌

1. Shanks M, Manawadu D, Muhll IV, Khan K, Becher H and Choy J. Detection of Patent Foramen Ovale by 3D Echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:329-331.

2. Farb A, Ibrahim NG and Zuckerman BD. Patent Foramen Ovale after Cryptogenic Stroke — Assessing the Evidence for Closure. N Engl J Med 2017;377:1006-1009.

3. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1011-1021.

4. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1022-1032.

5. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017;377:1033-1042.