이번 호에는 최근에 한국에서 제가 Live Demonstration을 통해 소개한 Snuff Box Puncture 에 대해 간략한 안내를 드리고자 한다. Kiemenneij F등이 최근에 보고를 하였고, 여러 나라에서 distal radial access의 시도가 증가하고 있는 듯 하다 [EuroIntervention 2017;13(7):851-857] 1. Snuff Box 의 이해
Snuff box puncture를 이해하려면 다시 해부학 공부하던 시절을 되짚으시고, figure 1에서 보여주는 대로 anatomical snuff box 에 위치하는 distal radial artery의 위치를 이해해야 한다. Extensor policis longus와 Extensor policis brevis사이에 지나가는 radial artery는 scaphoid와 trapezium의 위를 지나간다. Radial artery는 wrist의 distal로 내려가며 deep and superficial palmar arch로 나누어 지는데, snuff box pucture는 superficial palmar arch로 향하는 distal radial artery를 puncture 하게 된다. 2. Snuff Box Puncture; Technical Issues
일단 puncture 방식은 통상적인 radial puncture 와 동일하다, 다만 접근할 손을 고정할 필요가 없이 편안하게 supine과 prone position의 중간, snuff box가 노출되게 하면 되고, 만일 access가 fail하면 바로 supination 시켜 통상적인 radial access를 진행하면 된다 (Figure 2). 최소한 2번의 기회가 주어지기 때문에 더 낫고, 좌측 팔의 경우 환자가 full supination하고 contralateral 방향으로 팔을 구부리는 게 불편하지만, snuff box position은 훨씬 편안한 자세로 operator 앞으로 끌어올 수 있다는 장점이 있다.

Radial puncture와 유사하게 needle puncture 하면 되나, 혈액이 솟구쳐도 straight termo wire가 손목 주위의 angle을 극복하지 못하여 wire 진입이 어려운 경우가 있다. 이럴 경우 fluoroscopy를 보고 angle을 관찰하며 wire를 진입시키거나, 간단한 방법은 coronary 014 wire를 삽입하여 저항 없이 통과를 시킨 후, plastic needle을 진입하고, terumo wire를 진입하고, 그 다음 sheath를 삽입하면 된다. 한번에 puncture를 못하면 needle induced local spasm이 좀 더 잘 오는 경향이 있다고 느껴진다. Radial artery가 잘 안 만져져도 snuff box가 잘 느껴지는 경우도 있고, 그 반대의 경우도 있으므로 두 곳을 다 촉지해 보는 것이 좋다.

Snuff box access는 4F-6F, 체형이 큰 남자환자는 7F sheath 까지도 삽입이 가능하고, bilateral snuff box access로 6-7F sheath를 삽입 후 CTO PCI를 진행할 수 있다.

시술 후 지혈은 통상적인 radial access 후 manual compression이나 radial compression device를 다 사용하여 손 쉽게 지혈이 가능하다. 구로병원에서는 주로 RC (radial compression) band (정성 medical)를 이용해 지혈하고 있다 (Figure 2). 3. Snuff box puncture의 장점 (Dr Rha’s opinion)
이 새로운 시도는 약간의 learning curve 가 필요한 게 사실이다. 다양한 TRI를 시행해 본 시술자라면 비교적 빨리 적응 하는 것을 볼 수 있다. 저자가 생각하기에 snuff box puncture의 최대한의 장점은 ‘radial artery preservation’ 즉 요골동맥의 보존이라 할 수 있다.

물론 모든 TRI를 시행할 수 있는 환자들을 다 해볼 수 있지만, 기존 TRI를 받았던 분 중에는 Snuff box에서 pulse를 감지하기 어려운 경우도 있다. 일단 Snuff box의 pulse를 만져보는 것이 이 접근로를 택할지 말지 기본 전제조건이 되는 것은 당연하다.

특별히 radial artery를 save해야하는 다음과 같은 경우는 우선적으로 Snuff box puncture를 권유하고, 본인 병원에서도 이러한 경우는 최우선 적으로 snuff box puncture를 시행하고 있다.

• 1) CRF with hemodialysis (AVF site의 반대편 팔의 snuff box)
• 2) CRI환자로 향후 혈액투석이나 복막투석의 가능성이 있다고 생각되는 경우 (AVF 설치의 가능성이 있다고 생각되는 환자)
• 3) 다혈관 /석회화된 병변으로 향후 CABG를 받을 가능성이 있어 radial artery를 save 해야 하는 경우
• 4) Ulnar artery의 문제가 있어 radial artery occlusion이 발생하지 말아야 하는 경우 (Snuff box puncture area는 막혀도 deep palmar arch로 가는 branch가 살아 있게 된다)
• 5) Radial artery previous op scar가 있어 Skin pathology가 있어 puncture가 주저 되는 경우