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서론
경색관련혈관에 시행되는 일차적 관상동맥 중재술(Primary PCI)은 환자의 임상예후를 호전시킬수 있으나 비-경색 관상동맥의 협착에 대하여 관상동맥 조영술에 근거한 예방적-스텐트 시술에 대해서는 아직 논란이 있다. DANAMI-3—PRIMULTI 연구자들은 STEMI 환자에서 Primary PCI를 시행받고 2일 후에 비-경색 관상동맥 협착에 대하여 퇴원 전 FFR-guided PCI 전략이 culprit_only PCI 전략과 비교하여 재관류 사건을 줄일 수 있었다고 보고하였다.1 이번 연구(Compare-Acute trial)는 STEMI 환자에서 Index PCI 동안 비-경색 협착 병변에 대하여 FFR-guided PCI 전략과 culprit_only PCI 전략의 임상결과를 비교하였다.2
방법
Primary PCI를 시행받은 1개이상의 비-경색 관상동맥 협착이 있는 STEMI 환자들을 1:2로 무작위배정하고 FFR≤0.8인 병변에 대하여 모두 PCI 를 하는 Complete-Revascularization (CR) 전략(295명)과 경색-관련 병변만 치료하는 Inrarct-artery only Revascularization (IR) 전략(590명)을 1년 후 재관류술을 포함한 심혈관 사건을 비교 분석하였다. 일차종말점(심혈관 사건)은 12개월 째 사망, 심근경색, 재관류 및 뇌혈관 사건의 합으로 정의 하였다.
결과
2011년~2015년 사이에 환자를 등록 시켜 총 885명의 STEMI 환자가 연구에 참여하였다. CR 군 환자 중 54.1%는 FFR≤0.8인 비-경색 관상동맥 협착을 가지고 있었고, 그 병변에 대한 PCI는 대부분 (83.4%)에서 index PCI 동안에 이루어졌다. 두 군간에 FFR 평균값은 차이가 없었다. 12개월 째 심혈관사건은 CR군 23명, IR군 121명에서 발생했다. (HR, 0.35; 95% CI 0.22-0.55; p<0.001)(그림 1) 이러한 심혈관 사건 감소는 대부분 재관류의 감소로 인한 것이었다. 사망이나 뇌혈관 사건에서 두군간의 차이는 없었고, 심근경색은 CR군에서 적게 발생하는 경향을 보였다. (2.4% vs. 4.7%)(HR, 0.5; 95% CI, 0.22-1.13, p=0.10)
고찰
안정형 관상동맥 질환이 있는 환자에서 FFR-guided PCI는 Angio-Guided PCI 및 보존적 약물치료에 비하여 심혈관 사건을 줄인다고 알려져 있다. 그러나, 급성심근경색의 급성기에는 미세혈관 손상 및 기능부전이 발생하여 비-경색 관상동맥 협착에 대한 FFR 값을 신뢰하기 어렵다. 그러나, 한 연구는 급성심근경색 환자 101명 112개의 비-경색 관상동맥 협착에 대하여 index PCI 당시와 1달 후 FFR값을 비교하였을 때 변하지 않았고 (0.77 ± 0.13 vs. 0.77 ± 0.13, respectively, p =NS) 단지 2명에서만 0.8 이상 이었던 FFR 값이 0.75이하로 감소하였다.3 이는 심근경색 환자의 급성기 때도 비-경색 관상동맥 협착에 대하여 FFR-guided PCI가 유용할 수 있음을 의미한다. Compare-Acute trial은 이러한 근거를 바탕으로 연구가 진행되었다. DANAMI-3—PRIMULTI와는 달리 대부분 index primary PCI 동안에 FFR-guided PCI 가 시행되었기 때문에 반복적인 관상동맥 조영술 및 퇴원 전 검사에 대한 스트레스, 입원일 등을 감소시킬 수 있었다. 이전 STEMI 환자를 대상으로 한 무작위 연구에서 비-경색 관상동맥 협착에 대해 시행하는 complete revascularization은 관상동맥 조영술에서 50% 이상의 협착을 보이는 병변에 대해 모두 PCI하는 전략이었고 이를 culprit-artery-only PCI 전략과 비교하였다.4, 5 이번 연구에서는 관상동맥 조영술에서 의미있는 협착으로 간주 되었던 비-경색 관상동맥 협착의 절반은 0.8 이상의 FFR 값을 가졌기 때문에 스텐트 시술을 대폭 줄일 수 있었다.
결론
다혈관 질환을 가지는 급성기 STEMI 환자에서 비-경색 관상동맥 협착병변에 대한 FFR-guided PCI 전략은 Culprit-artery-only PCI 전략에 비해 1년 심혈관 사건을 감소시켰다.
(그림 1.) STEMI 환자에서 비-경색 관상동맥 협착에 대하여 FFR-guided Complete Revascularization 전략과 Infarc-artery-only treatment 전략의 12 개월 째 MACCE-free Survival
1. Engstrom T et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386:665-71.
2. Smits PC et al. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376:1234-1244.
3. Ntalianis A et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1274-81.
4. Wald DS et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013;369:1115-23.
5. Gershlick AH et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:963-72.
