순천향대학교 천안병원 박상호
말초동맥질환에서 성공적인 경피적 경관 동맥성형술 (percutaneous transluminal angioplasty, PTA)이 시행되기 위해서는 혈관 직경, 병변의 석회화 및 플라크의 양상, 풍선 확장후 병변의 적절한 확장 여부 등이 적절히 평가되어야 한다. 이전 연구에 따르면 풍선 확장술에 있어 관강내 혈전 (luminal thrombus), 광범위한 박리 (extensive dissection), 과도한 크기의 풍선 확장 (oversized balloon dilatation) 등은 조기 재협착과 연관성이 높은 요소들이고, 30% 이상의 잔여 협착 (residual stenosis), 작은 크기의 풍선 확장 (undersized balloon use) 등은 후기 재협착과 연관성이 높은 것으로 알려져 있다. 말초혈관 질환에서 일차적으로 즉각적인 시술 성공이 가장 우선시 되어야 하지만, 현재까지 재발율이 높은 편이기 때문에 시술시 이에 대해서 신중히 고려할 필요가 있겠다. 주지하다시피 TASC C,D 대퇴동맥 병변에 대한 PTA시 금속 스텐트를 삽입할 경우 1년 재발율이 50% 이상 육박하기 때문에 이런 병변에 대한 시술시 약물 용출 풍선의 사용은 그 역할이 중요하다. 약물 용출 풍선을 사용함에 있어 가장 큰 제한점 중에 하나는 앞서 언급한 과도한 박리의 발생, 30% 이상의 잔여 협착과 같은 부적절한 풍선 반응이 발생했을 경우 인데, 이런 경우 재발율이 높기 때문에 이를 방지하기 위한 노력들이 필요하다. 부적절한 풍선 반응이 있는 병변의 경우에는 스텐트를 삽입해야 하는데, 현재 말초 동맥 질환에서 주로 사용되는 자가 팽창형 니티놀 스텐트를 대퇴동맥 병변에서 삽입했을 경우 재발의 기전으로 만성 외향력 (chronic outward force, COF, 그림 1)으로 인한 기계적 자극 (mechanical irritation)이 주요한 역할을 하는 것으로 알려져 있어 혈관 직경에 맞는 적절한 크기의 스텐트를 삽입하는 것은 재발율 측면에서 중요한 요소이다. 요약하면, 적절한 풍선과 스텐트 등 시술 기구의 크기를 선택하는 것은 재발율 측면에서 반드시 고려되어야 할 요소라고 할 수 있겠다. 이런 측면에서 말초 동맥 혈관 병변에 대한 중재술 동안 IVUS를 이용하여 정확히 혈관의 크기를 측정하여 풍선과 스텐트를 선택하는 것은 QCA 유도하에 혈관 크기를 측정하는 것보다 정확하기 때문에 재발율 측면에서 도움이 될 수 있다. 말초 동맥 병변에 스텐트를 삽입했을 경우 조영술 유도하 스텐트 삽입시 20-40% 가량 부적절한 스텐트 삽입이 이루어진다는 보고가 있는데, IVUS는 이런 부적절한 스텐트 삽입을 교정할 수 있는 유용한 도구로도 알려져 있다 (그림 2). 또한, IVUS는 혈관의 석회화 분포를 파악하는데 도움이 되어 심한 표재성 석회화가 동반되어 있다면 cutting balloon이나 atherectomy 같은 시술 기구를 일차적으로 선택할 수 있게 하는 유용한 정보를 제공한다.
일반적으로 관내접근법 (intraluminal approach)은 내막하 접근법 (subintimal approach)에 비해 장기적 예후가 우월한지에 관한 임상연구가 부족하여 어느 기법이 더 좋은지에 관해서는 현재까지 정답은 없으나, 풍선 후 반응은 관내접근법이 더 좋은 것으로 알려져 있기 때문에 많은 시술자들이 이를 선호하는 편이다. IVUS는 관내 접근법 (Intraluminal approach)을 계획한 PTA시 가이드와이어 위치에 대한 정확한 정보를 제공할 수 있다. 또한, 신장 기능이 좋지 않는 신부전 환자에서 IVUS를 적극 활용하면 조영제 사용을 최소화 하는데 매우 유용할 수 있다 (그림 3). 이외에 기시부를 알 수 없는 완전 폐쇄 병변 (stumpless CTO)에서 기시 부위를 찾는데 IVUS는 결정적 역할을 제공하기도 한다 (그림 4).
앞서 언급한 것들을 종합하면, 말초 동맥 병변에 대한 PTA시 IVUS는 시술 중 많은 정보를 제공하여 시술 성공, 합병증 최소화 및 재발률 측면에서 매우 유용하다. 하지만, 현재 국내 여건에서 PCI와는 달리 말초동맥 병변에 대한 중재 시술 시 IVUS는 사용이 매우 제한적이기 때문에 적극적으로 활용할 수 있는 방안에 대해 논의가 필요한 시점이라 사료된다.
