서론

분획 혈류 예비력(Fractional flow reserve, FFR)을 이용한 관상동맥 중등도 협착 병변의 기능적 평가와 이에 근거한 관상동맥 중재술의 효용성과 안전성은 여러 연구를 통해 잘 알려져 있다. DEFER 연구에 따르면 FFR 0.75 이상인 병변은 5년간 추적관찰 하였을 때 시술하지 않고 약물치료만으로도 시술한 군과 비하여 주요 심장 사건(major adverse cardiovascular events, MACE)의 발생에 있어 차이를 보이지 않았으며 FAME 연구에서는 다혈관 질환을 가진 환자에서 FFR-guide PCI 군이 Angiography-guided PCI 군에 비해 1년간의 임상 결과가 더 우수하였다.

당뇨는 관상동맥 질환의 주요한 위험 인자이며 당뇨 환자에는 동맥경화의 진행속도가 비 당뇨환자에 비하여 상대적으로 빠르며 혈관 내피 세포 기능의 장애(Endothelial dysfunction)와 심근의 미세혈관 기능장애(Microcirculatory dysfunction)가 잘 동반된다고 알려져 있다. DEFER 연구나 FAME 연구에 포함된 당뇨 환자의 비율은 20-30% 정도 였으므로 당뇨 환자에서의 FFR-guided PCI의 유용성과 안전성에 대한 근거는 아직 부족한 실정이다.

본론

최근 Kennedy 등이 발표한 당뇨 환자를 대상으로 한 FFR-guided PCI 연구는 기존의 알려져 있는 사실에 배치되는 결과를 보여주었다. 이 연구는 후향적 연구로 294명의 당뇨환자를 대상으로 하였다. 한 개 이상의 FFR>0.8 이상인 중등도의 협착이 남아 있어 약물치료를 시행한 환자를 FFR (-) MT group 으로 하고 모든 병변이 FFR ≤0.8 로 완전 재관류를 시행한 환자를 FFR(+)CR 군으로 하여 임상경과를 추적 관찰하였다. 5년간 추적관찰 결과 FFR(-) MT 군에서 FFR(+) CR 에 비해 많은 MACE 가 발생한 것으로 보고 하였다 (44% vs. 28.6%, log-rank p=0.02). 심장사와 심근경색의 발생에서는 통계적으로 유의하지는 않았으나 28.6% 와 16.9%로 FFR(-) MT 군에서 높았으며, 급성 관상동맥 증후군으로 인한 입원율(24.8% vs. 12.2%, p=0.04) 과 병변 재 관류율(Target lesion revascularization, TLR, 17.8% vs. 8.2%, P=0.02) 도 유의하게 높았다. 본 연구는 후향적 연구이며 양 군에서 환자의 특성에 차이가 있고 치료 방법에 있어 FFR(+) CR 군이 관상동맥 우회수술 (Coronary artery bypass graft surgery, CABG)을 시행한 환자가 월등히 많았으며 당뇨의 유병기간이나 조절 정도에 대한 정보가 없어 제한점이 많은 연구이다. 그럼에도 불구하고 당뇨 환자에서의 FFR-guided PCI 의 안전성에 대해 이 연구 결과는 시사하는 바가 크다고 할 수 있겠다.

고찰

Hoef 등이 발표한 연구에서 FFR이 0.8 이상이더라도 Coronary Flow Reserve(CFR) 값이 낮은 환자들의 장기 예후가 좋지 못함을 보였고, Lee 등이 발표한 연구에서는 FFR 이 0.8 이상인 환자에서도 CFR 이 낮고 Index of Microcirculatory Resistance(IMR)이 높은, 즉 microvascular dysfunction이 있는 환자의 임상 예후가 가장 좋지 않음을 발표하였다. 따라서 당뇨로 인하여 microvascular dysfunction이 있는 환자에서는 FFR >0.8 이더라도 장기 예후가 좋지 않을 수 있다. 한편, PROSPECT study 등을 통해 동맥경화반의 성상이 예후에 미치는 영향이 알려졌는데, Kato 등이 시행한 Optical coherence tomography(OCT) 연구에 따르면 당뇨 환자의 동맥경화반이 비 당뇨 환자와 비교하여 Lipid index 가 컸으며 당뇨의 조절이 안될수록 Thin-cap fibroatheroma (TCFA)의 비율이 높고 macrophage infiltration 이 자주 관찰되었다. 따라서 당뇨 환자의 이와 같은 특성으로 인하여 FFR>0.8 환자들의 임상 경과가 좋지 않았을 수 있겠다.

결론

FFR이 중등도의 관상동맥 병변의 기능적 평가에 있어서 Gold standard 이며 예후 예측에 유용한 인자임은 확실하다. 그러나 당뇨 환자의 동맥 경화의 빠른 진행속도나 동반되어 있는 미세혈관 기능장애, 동맥경화반의 성상 등을 고려할 때 다각적인 평가를 통한 치료 전략의 수립이 필요하겠으며 당뇨 환자와 관련된 대규모 임상 연구가 필요할 것으로 생각된다.

그림1. Kennedy et al. 의 연구결과: 당뇨 환자에서 FFR-guided revascularization에 따른 임상 결과