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ST 분절 상승 급성 심근경색 환자의 절반 정도가 다혈관 질환을 가지고 있지만 현재의 진료지침에서는 nonculprit lesion에 대한 중재적 치료는 class IIb 권고사항에 그치고 있다. 기존 연구에서는 nonculprit lesion 에 대한 완전혈관 개통술이 재시술의 빈도를 줄인다고 보고하고 있으나 사망이나 심근경색의 재발을 방지하지 못했기 때문에 fractional flow reserve (FFR) 측정에 기반하여 재개통을 시행하도록 하고 있다.
본 연구는 culprit lesion에 대한 성공적인 PCI 를 받은 환자를 대상으로 하여 혈관조영술상 확인된 70% 이상의 협착이 있거나 측정된 FFR 값이 0.80 미만인 nonculprit lesion 이 있는 4041명의 환자를 index procedure 이후 72시간 이내에 1:1로 무작위 배정하여 완전혈관 개통술을 시행하거나 혹은 진료지침에 기반을 둔 약물 치료를 시행하였다. 항혈소판제는 적어도 시술 후 1년까지는 aspirin 과 ticagrelor 를 사용하였으며 1년 이후에도 aspirin 과 함께 ticagrelor 60mg bid를 권고하였고 고용량 스타틴 치료과 RAS 차단제, 베타차단제를 함께 사용하였다.
3년 추적관찰 결과 완전 혈관 개통술 군에서 사망률을 감소시키지는 못했지만, 급성 관동맥 증후군의 재발이나 ischemia-driven revascularization 을 줄임으로써 1st coprimary outcome인 심근경색증 재발과 사망의 합 (hazard ratio, 0.74; 95% confidence interval [CI], 0.60 to 0.91; P = 0.004), 1st coprimary outcome 에 ischemia-driven revascularization을 포함한 2nd coprimary outcome (hazard ratio, 0.51; 95% CI, 0.43 to 0.61;p<0.001)이 유의하게 감소하였다. 또한 이러한 결과는 완전혈관 개통술이 입원 중에 이루어졌든 퇴원 후에 이루어졌든 간에 (무작위 배정부터 2번째 시술까지의 중앙값: 1 vs. 23 days) 상관없이 유지됨을 보였다 (P = 0.62 and P = 0.27 for interaction for the first and second coprimary outcomes, respectively).
이번 연구의 결과는 ticagrelor 나 prasugrel 같은 새로운 항혈소판제 및 고용량 스타틴 등을 포함한 guideline-based optimal medical treatment 를 시행한다고 해도 유의한 협착을 지닌 다혈관 질환의 심근경색증 환자에서 nonculprit lesion 에 대한 중재시술이 심근허혈에 관련된 중장기 예후를 향상시킬 수 있음을 보여주었으며 기존 연구와 본 연구의 결과에 기반하여 심근경색증 환자에 대해서 유의한 협착을 가진 nonculprit lesion 에 대한 완전개통술에 대한 권고수준을 상향시킬 수 있음을 시사하였다.
Figure 1. Cumulative Incidence of the First and Second Coprimary Outcomes.Panels A and B show Kaplan–Meier estimates of the cumulative incidence of the first coprimary outcome (death from cardiovascular causes or new myocardial infarction) and the second coprimary outcome (death from cardiovascular causes, new myocardial infarction, or ischemia-driven revascularization), respectively. Insets show the same data on an enlarged y axis.
