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1)Paclitaxel-coated balloon angioplasty vs. drug-eluting stenting for the treatment of coronary in-stent restenosis: a comprehensive, collaborative, individual patient data meta-analysis of 10 randomized clinical trials (DAEDALUS study)
2)Daniele Giacoppo, Fernando Alfonso, Bo Xu, Bimmer E.P.M. Claessen, Tom Adriaenssens, Christoph Jensen, María J Pérez-Vizcayno, Do-Yoon Kang, Ralf Degenhardt, Leos Pleva, Jan Baan, Javier Cuesta, Duk-Woo Park, Heribert Schunkert, Roisin Colleran, Pavel Kukla, Pilar Jiménez-Quevedo, Martin Unverdorben, Runlin Gao, Christoph K. Naber, Seung-Jung Park, José P.S. Henriques, Adnan Kastrati, Robert A. Byrne
3)Eur Heart J. 2019 Sep 11;ehz594. doi: 10.1093/eurheartj/ehz594.
현재까지도 관상동맥 스텐트 재협착(ISR, in-stent restenosis)에 대한 최선의 치료 전략은 아직 확정되지 않지 않다. 파클리탁셀 방출 풍선(PCB, paclitaxel-coated balloon)과 약물방출 스텐트(DES, drug-eluting stent)가 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있으나 임상 결과를 단정짓기에 개별적인 연구들은 통계적인 근거가 부족하고 연구 결과들은 상이하였으며 치료 효과나 안정성에 대한 증거가 부족한 실정이다.
연구 방법
스텐트 재협착 발생에 대한 약물방출 풍선과 약물방출 스텐트 간의 항재협착 효과 비교 (DAEDALUS, Difference in Anti-restenotic Effectiveness of Drug-eluting stent and drug-coated balloon AngiopLasty for the occUrrence of coronary in-Stent restenosis) 연구는 관상동맥 ISR에 대한 치료 전략으로 PCB와 DES를 환자 개별 데이터로 메타 분석한 연구자 주도 다기관 연구이다. 1총 10개의 무작위 임상 연구를 분석하여 1976명의 환자 중 PCB군 1033명, DES군 943명으로 분류되었다.
결과
3년 관찰 결과 DES군과 비교하여 PCB군에서 목표 병변 재관류(TLR, target lesion revascularization)의 위험도가 높은 것으로 확인되었다 [hazard ratio (HR) 1.32, 95% CI 1.02–1.70, P = 0.035; number-needed-to-harm 28.5]. 치료 효과와 재협착된 스텐트 종류 간에 유의한 상관 관계가 있었으며 (P = 0.029) 금속 스텐트(BMS, bare-metal stent) ISR에서는 치료 효과가 통계적으로 동등하였으나 DES-ISR에서 유의한 차이가 입증되었다. 3년 관찰 결과 모든 원인의 사망, 심근경색 또는 목표 병변 혈전증으로 구성된 일차 안전 종결점은 치료 전략 간에 비슷하였다 (HR 0.80, 95% CI 0.58–1.09, P = 0.152). 하위 그룹 분석 결과 치료 효과와 ISR 치료를 위한 DES 종류 간에 유의한 상관 관계가 나타났으며 (P = 0.033), 1세대 DES와 비교하여 PCB 사용 시 임상 사건의 빈도가 낮은 반면 2세대 DES와 PCB 간에는 임상 결과가 동등하였다 (HR 1.06, 95% CI 0.71–1.60, P = 0.764). 모든 원인으로 인한 사망은 PCB와 DES 간 비슷하였으며 (HR 0.81, 95% CI 0.53–1.22, P = 0.310) PCB와 비-파클리탁셀 DES 간에도 결과는 유사하였다 (HR 1.42, 95% CI 0.80–2.54, P = 0.235). 심근경색과 목표 병변 혈전증은 두 치료 방법 간 유의한 차이를 보이지 않았다.
결론
관상동맥 ISR이 확인된 환자에서 3년 간 관찰 결과 치료 방법으로 PCB 보다 DES의 사용이 TLR 위험도를 감소시킴으로써 더 효과적인 것으로 확인되었다. 두 군 간에 모든 원인으로 인한 사망, 심근경색 또는 목표 병변 혈전증으로 구성된 일차 안전 종결점 및 각 사건의 빈도는 유의한 차이가 나타나지 않았다.
현재 가이드라인에서는 ISR에 대한 치료로서 DCB의 사용을 권고하고 있다. 그러나 본 연구는 가이드라인과 다소 상반된 결과를 보여주고 있다. ISR 병변에서 DCB의 사용은 DES에 비해 잠재적으로 혈전의 위험의 낮아 아직 ISR의 표준 치료로서 중요하다. 치료 전략 선택 시 ISR의 원인 (stent fracture, underexpansion, neoatherosclerosis tissue 등)을 파악하는 것이 필요하며 일반 풍선 확장술 후 혈관 내 반응도 확인해야 한다. 이러한 요인들은 IVUS 또는 OCT 등의 intravascular imaging의 사용을 통해 더 정확하게 확인할 수 있어 ISR 중재술 시 반드시 고려해야 할 것으로 사료된다.
그림. 관상동맥 스텐트 재협착 환자의 치료 전략으로서 약물방출 풍선과 약물방출 스텐트 치료효과의 비교에 대한 정리. a일차 효과 종결점(primary efficacy endpoint): 목표 병변 재관류; b일차 안전 종결점(primary safety endpoint): 사망, 심근경색 및 목표 병변 혈전증; c최종 종합 종결점 1(net composite endpoint 1): 사망, 심근경색, 목표 병변 혈전증 및 목표 병변 재관류; d최종 종합 종결점 2(net composite endpoint 2): 사망, 심근경색, 목표 병변 혈전증 및 목표 혈관 재관류.
