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이중 항 혈소판 치료 (DAPT, dual antiplatelet therapy)는 허혈성 심질환 환자에서, 특히 스텐트를 삽입한 환자에서는 스텐트와 관련된 허혈성 사건을 예방하는데 치료의 기본이 되는 중요한 약물적 치료입니다. 이상적인 DAPT의 치료기간에 대해서는 그 동안 많은 연구가 있어왔지만 아직까지도 여전히 연구가 진행되고 있고 논란의 여지가 있습니다. 한 가지 일관된 결론은 DAPT의 기간을 길게 유지하게 되면 허혈성 사건은 예방할 수 있으나 출혈성 사건이 증가한다는 사실입니다. 여기에 최근 2세대 약물 용출 스텐트의 삽입 후 스텐트 관련 합병증이 매우 낮아진 사실을 종합하여 볼 때, 일률적인 1년간의 DAPT 치료기간은 허혈성 예방 효과에 비해 출혈성 사건의 위험도가 크기 때문에 합리적이지 않다는 공감대가 형성되었습니다. 최근 유럽심장학회의 DAPT 가이드라인에서는 PRECIDE-DAPT bleeding score를 통해서 25점이상의 고출혈위험군 (HBR, high bleeding risk)에서는 보다 짧은 기간의 DAPT 치료기간 (안정형 협심증: 3개월, 급성 관동맥 증후군 :6개월 Class IIa. B)을 권고하고 있습니다. 이 권고안은 출혈에 대한 위험도를 고려하고 있지만 허혈성 위험도에 대한 고려는 부족하고, 비-고출혈위험군 (non-HBR)에 대해서는 기존과 차이가 없다는 제한점이 있습니다. 이에 저자들은 2세대 약물 용출 스텐트 삽입 후 1년간의 DAPT기간을 연구했던 random study population을 대상으로 출혈성 위험도 (PRECISE-DAPT score, 25점기준) 와 허혈성 위험도 (DAPT score, 2점기준)를 적용하여 2x2, 총 4개의 하위그룹으로 나누어 전체 및 각하위그룹에서 DAPT기간에 따른 허혈성 및 출혈성 사건의 빈도를 분석하였습니다.
이 연구에 포함된 random study는 (EXCELLENT (NCT00698607), RESET (NCT01145079), IVUS-XPL (NCT01308281), OPTIMA-C (NCT03056118)로 각각의 스터디는 1년 미만의 DAPT(short DAPT군; 6개월, RESET의경우 3개월) 와 1년동안의 DAPT(standard DAPT군)를 random하여 1년간 비교한 연구들이며 관찰기간은 스텐트삽입술부터 1년간입니다. 총 6327명중 1세대 약물용출 스텐트를 제외한 5282명을 대상으로 진행하였고 이중 위험도 분석이 불가한 151명을 제외하여 최종 5131명이 분석에 포함되었습니다. Short-DAPT 군은 2575명, standard DAPT군은 2556명이며 두군간의 기저 특성간의 차이는 없었습니다. 연구의 일차평가변수는 Net clinical outcome으로 심혈관계 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증 및 주요 출혈 사건 (major bleeding)의 합입니다 .이차평가변수는 허혈성 사건 (composite of cardiac death, MI, ST, stroke, and ischemia-driven revascularization) 과 출혈성 사건 (composite of minor and major bleeding, TIMI criteria)으로 정해서 분석했습니다.
전체그룹에서 두 군에서 Net clinical outcomes (1.3% for short DAPT군 vs, 1.3%, p=0.89) 및 허혈성 사건 (5.0% vs, 4.5%, p=0.44) 에서는 차이가 없었고 이는 DAPT를 끊은 6개월을 기점으로 한 landmark analysis 에서도 차이가 없었습니다. 그러나 출혈성 사건은 standard DAPT군에서 높게 발생하였습니다 (0.4% vs, 0.9%, p=0.04) (그림 1.)
그림 1. DAPT 기간에 따른 일차 및 이차평가변수 발생률
전체그룹을 PRECISE-DAPT score를 25점을 기준으로 25점이상은 HBR, 25점 미만은 non-HBR로 분류하였고 DAPT score 2점을 기준으로 2점이상이면 high ischemic group, 2점 미만은 low ischemic group으로 분류하여 총 4개의 하위그룹으로 나누어 각 그룹내에서 DAPT기간에 따른 사건 빈도를 분석하였습니다. (그림 2.)
그림 2. DAPT 기간에 따른 일차 및 이차평가변수 발생률 - 하위그룹분석
우선 HBR 군에서는 ischemic risk와 상관없이 두 DAPT군에서 net clinical outcomes및 허혈성 사건 간의 차이가 나지 않았습니다 출혈성 사건이 standard DAPT군에서 숫자상 더 많았으나 적은 발생 건수로 인하여 통계적 유의성은 없었습니다.
Non-HBR이면서 low ischemic risk(3286명) 그룹에서는 net clinical outcomes, 허혈성 사건 및 출혈성 사건의 DAPT 기간에 따른 차이가 없었습니다. 현재 guideline에서는 이 그룹에서 standard DAPT가 권고되고 있으나, 이 결과를 바탕으로 Non-HBR with low ischemic group에서 short DAPT를 고려해 볼 수 있겠습니다. 반면에 non-HBR이면서 high ischemic risk(1182명) 그룹에서는 standard DAPT군에서 출혈성 사건의 증가없이 허혈성 사건을 줄일 수 있음을 보여주었습니다. Non-HBR에서 ischemic risk group과 DAPT duration간의 유의미한 상호작용(p=0.02)이 있어 DAPT duration에 의한 임상적인 이익은 high ischemic risk에만 국한된다는 사실을 확인할 수 있었습니다.
본 연구를 통해서 2세대 약물 용출 스텐트 삽입 후 DAPT 기간을 결정할 때 출혈의 위험도에 기존의 DAPT score를 활용하여 허혈성 위험도를 추가로 고려하는 것이 위험도 재분류에 도움이 될 수 있음을 확인하였습니다.
