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Joshua D. Mitchell, Nicole Fergestrom, Brian F. Gage, Robert Paisley, Patrick Moon, Eric Novak, Michael Cheezum, Leslee J. Shaw, Todd C. Villines, Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring, J Am Coll Cardiol 2018;72:3233–42
심혈관질환의 일차예방을 위한 스타틴 사용과 관련하여 현재 가이드라인에서는 개개인의 죽상경화성 심혈관질환 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 위험도를 평가하는데 나이와 당뇨병과 같은 전통적인 심혈관 위험인자에 의존하고 있다. 최근 들어 비침습적으로 관상동맥의 죽상경화판 정도를 측정할 수 있는 관상동맥칼슘 (coronary artery calcium, CAC) 점수가 ASCVD를 예측하는 위험 계산의 정확도를 향상시켰고, 스타틴 치료를 위한 환자 선별을 최적화할 수 있는 방법으로 제안되고 있다. 하지만 현재 CAC 점수에 따른 스타틴 치료의 상대적 효과에 대해 알려진 바가 없고, CAC 점수와 예방적 치료에 의한 ASCVD 결과의 변화 사이에 대한 관계가 명확하지 않기에 현재 가이드라인에서는 CAC의 일반적인 사용을 권고하고 있지 않다. 다만 나이, 저밀도지단백 (low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 수치, 및 ASCVD 위험도 등을 통해서도 심혈관질환의 일차예방을 위한 스타틴의 사용 결정이 불확실할 때 CAC 측정을 권고하고 있는 정도이다.
본 연구는 심혈관질환이 없는 광범위한 18세 이상의 성인을 대상으로 CAC가 스타틴 치료의 이득을 볼 수 있는 환자들을 선별할 수 있는지 살펴보고자 하였다. 전체 대상군은 전자선 컴퓨터단층촬영 (electron beam computed tomography, EBCT)을 통해 CAC를 측정 받은 16.996명 중 심, 뇌, 말초혈관질환이 없는 13,644명 이었다. 대상자들은 CAC 점수에 따라 0 (음성군), 혹은 0 보다 큰 군 (양성군)으로 분류되었으며 CAC 양성군은 다시 1-100, 101-400, 및 >400 인 군으로 세분하였다. 성별, 나이, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연, 레닌-안지오텐신계 억제제, 베타차단제, 아스피린 등과 같은 교란변수들의 영향을 최소화 하기 위한 통계적 기법 (inverse probability of treatment weighting)을 사용하여 분석한 결과 평균 9.4년 동안 스타틴 치료는 CAC 양성군에서 급성심근경색, 뇌졸중, 및 심혈관사망을 포함한 주요심장사고를 26% 감소시켰다 (위험률 0.76; 95% 신뢰구간: 0.60-0.95; p=0.015). 반대로 CAC가 0인 음성군에서는 심혈관사고를 줄이지 못했다 (위험률 1.00; 95% 신뢰구간: 0.79-1.27; p=0.99). 주요심장사고에 대한 스타틴 치료의 효과는 CAC 중증도와 의미 있는 연관을 보였는데 (p<0.0001 for interaction), 하나의 주요심장사고를 예방하기 위해 치료를 해야 하는 수 (number needed to treat, NNT)가 CAC 1-100 인 경우 100 이었고, CAC가 100보다 큰 경우 12 이었다.
이 연구의 대상군은 전통적인 심혈관 위험도가 매우 낮은 비교적 건강한 성인으로 전체 대상 중69%에서 CAC가 발견되지 않았고, 약 10년의 추적기간 중 주요심장사고는 전체 대상 중 3.9%에 불과하였다. 이런 매우 낮은 심혈관 위험도를 보이는 대상군들에서도 CAC가 있으면 스타틴 치료가 심혈관질환 발생 예방에 도움이 되었고, 이런 효과는 CAC가 100보다 클 때 가장 크게 나타났다. 또한 민감도 분석에서 스타틴 강도 역시 주요심장사고를 예방할 수 있는 독립적인 인자로 나타났는데, CAC가 100보다 큰 경우 고용량 스타틴에 의한 주요심장사고의 감소 효과가 100 미만인 경우에 비해 훨씬 더 컸다. 사후분석에서 ASCVD 위험도와의 연관성을 살펴보았는데, CAC가 발견되지 않은 경우 ASCVD 위험이 20% 보다 큰 경우에서만 스타틴에 의한 주요심장사고 예방효과가 있는 것으로 나타난 반면, CAC가 100보다 큰 경우 ASCVD 위험이 5% 미만인 군 까지도 주요심장사고의 위험을 스타틴이 71%까지 줄일 수 있는 것으로 나타났다.
이번 연구 결과는 치료를 요하는 CAC 기준으로 100을 권고하고 있는 현재의 가이드라인을 뒷받침하고 있으며, CAC 100이 심혈관질환이 없는 일반인에서 스타틴 치료의 효과를 기대할 수 있는 환자 선별 기준이 될 수 있다는 점을 시사하고 있다.
