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경피적 대동맥판막 치환술 (TAVR) 이후의 관상동맥질환에 대해서는 현재까지 연구된 바가 매우 제한적이다. 이전의 한 단일기관 연구에서 TAVR 이후 ACS의 유병률은 2년간 10%를 보였고, Post-TAVR ACS 환자의 2-year mortality는 40%에 달하는 결과 (37.3%)를 보여주었다. 이 연구는 TAVR 이후 발생한 ACS 환자의 임상적 특징, 예후, 나아가서 예후에 영향을 주는 인자들에 대해 분석하고자 하였다.
다기관 후향적 코호트 연구로 진행되었으며, 13개 기관에서 총 6,011명의 TAVR를 시행 받은 환자들 중 TAVR 이후 ACS가 발생한 270명 (4.5%)의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자는 TAVR 이전에 관상동맥 조영술을 시행하였고, 필요시 TAVR 이전에 PCI를 시행하였다. 임상 증상, 심전도 변화, Troponin의 상승을 기준으로 ACS의 진단 및 분류를 진행하였다. NSTEMI (non-ST-segment-elevation myocardial infarction)는 type 1 (관상동맥 동맥경화증에 동반하는 plaque 파열)과 type 2 (급성 관상동맥 동맥경화증과 연관되지 않는 산소 요구-공급 불균형)으로 세분화하였다.
ACS의 임상발현은 NSTEMI type 2 (31.9%), NSTEMI type 1 (31.5%), Unstable angina (28.5%), STEMI (8.1%) 순이었다. Invasive strategy를 시행 받은 환자가 163명 (60.4%)이었고, 97명 (35.9%)의 환자가 PCI (Percutaneous coronary intervention)을 시행 받았다. 관상동맥 접근 문제를 일으킨 경우는 관상동맥 조영술을 시행 받은 환자에서 2.5%, PCI를 시행 받은 환자에서 2.1%로 각각 나타났다. 원내 사망률 (In-hospital mortality)은 10.0% 였고, 17개월의 중위 추적기간 동안 사망 43.0%, 뇌졸중 (Stroke) 4.1%, 심근경색 15.2%, 주요 심뇌혈관계 사건 (MACCE) 52.6%를 보여주었다. ACS 발생시 재관류를 시행한 경우 사망의 위험을 46% 낮춰주었고 (hazard ratio=0.54, 95% confidence interval 0.36-0.81), STEMI 환자에서 All-cause death (HR=2.06, 95% CI 1.05-4.03)와 MACCE (HR=1.97, 95% CI 1.08-3.57)는 모두 2배 가량의 높은 위험도를 보였다.
결론
TAVR 이후에 발생한 ACS 환자들은 1) 고령의 환자가 많은 점, 2) 심장 혹은 비 심장 동반질환을 다수 동반하고 있는 점, 3) 높은 NSTEMI의 비율 (특히 type 2), 낮은 STEMI의 비율, 4) 대부분의 환자에서 항혈소판제를 사용하고 있던 점 등의 임상적 특징을 갖고 있었다.
관상동맥 조영술과 재관류를 시행한 비율이 높지 않았고, 일부 환자에서 관상동맥 접근 문제를 보였다 (약 2%). 전반적인 예후는 매우 높은 원내 사망률 (10.0%)과 후기 사망률 (36.6%)에서 알수 있듯이 불량하였다. ACS 발생시 STEMI 이거나, 재관류를 시행하지 못하는 경우에 그 위험도가 증가 되었다.
Figure 1. Management according to acute coronary syndrome (ACS) presentation.
Table 1. In-Hospital and Late Outcomes of the Study Population
Table 2. Univariate and Multivariable Predictors of Death and MACCE After ACS.
