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좌주간부 관상동맥질환(Left main coronary artery disease, LMCA) 의 표준 치료법은 반세기 이상 coronary artery bypass grafting(CABG) 였다. 하지만 경피적 관상동맥시술(percutaneous coronary intervention, PCI) 분야의 발전에 따라 특히 약물용출성그물망(drug-eluting stent, DES) 개발 이후 LMCA의 치료 분야에서 점차 사용이 증가하는 추세를 보이고 있었다. 하지만 최근까지도 LMCA 에 치료에 대한 PCI 와 CABG 비교 연구들이 적절한 통계적 의미를 가지지 못했고 또한 2세대 DES 등을 최신의 치료 방법들을 포함하지 못하는 연구가 대부분이었다. 그러나 최근 LMCA의 치료에 대한 두 가지 무작위 임상 연구인 EXCEL(Everolimus-Eluting Stent versus CABG for Effectiveness of Left Main Revascularization)과 NOBLE(Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization) 연구 결과가 발표되었다. 3년 추적 결과는 두 연구에서 상반된 결과를 보여 주었는데, EXCEL 연구에서는 PCI가 CABG와 비교할 만한 수준이라고 하였으나 NOBLE 연구는 LMCA의 치료에서 CABG 가 PCI에 비해 낫다고 제안하였다. 두 연구의 상충된 결과는 여전히 LMCA의 치료 전략에 상당한 논쟁을 일으키고 있는 상황이다. 최근 이 연구들의 5년 추적 결과가 보고되었고, 이 중 논쟁이 되고 있는 EXCEL 연구를 제외하고 NOBLE 연구의 결과를 요약하고자 한다.
연구배경: LMCA 치료 방법으로 PCI가 CABG에 비해 열등하지 않음(non-inferior)을 평가하고자 5년 결과를 보고한다.
방법: prospective, randomized, open-label, non-inferiority 연구로 북유럽 9개국 36개 병원에서 실시되었다. LMCA 환자를 등록하여 1:1 로 PCI 군과 CABG 군으로 배정하였다. Primary endpoint는 심뇌혈관(MACCE) 사건으로 all-cause mortality, non-procedural myocardial infarction(MI), repeat revascularization 과 stroke이었다. 비열등성은 275 사건 발생 후 hazard ratio(HR, 95% CI)가 1.35를 초과하지 않는 것으로 정의하였다.
결과: 2008년 12월 9일부터 2015년 1월 21일 사이에 1201명의 환자가 등록되었고 조기 탈락자 17명을 제외하고 각 군에 592 명의 환자가 배정되었다. Primary endpoint의 통계적 의미를 위해 미리 정해둔 275건의 사건 발생 후 결과를 분석하였다. MACCE 의 Kaplan-Meier 5년 추정치는 PCI군 28%(165 건)와 CABG군 19%(110 건)로 HR 1.58(95% CI 1.24-2.01)이었다. 이는 사전에 정한 비열등성 한도인 HR 1.35를 초과한 결과이다. 따라서 CABG가 PCI 에 비해 primary endpoint가 우위에 있는 것으로 밝혀졌다(p=0.0002). All-cause mortality는 각각 9%로 차이가 없었지만 non-procedural MI는 PCI 군 8%, CABG 군 3%로 HR 2.99 (95% CI, p=0.0002)로 추정되었다. 또한 repeat revascularization은 PCI 군 17%, CABG 군 10%로 HR 1.73 (95% CI, p=0.0009)로 추정되었다.
해석: LMCA 치료에 있어 PCI는 CABG에 비해 5년차 결과에서 열등한 임상 결과를 나타내었다. 두 시술 후 사망률은 비슷하였지만 non-procedural MI와 repeat revascularization의 비율이 높았다.
Fig 1. Kaplan-Meier estimates of 5-year clinical outcomes in intention-to-treat population CABG=coronary artery bypass grafting. HR=hazard ratio. PCI=percutaneeous coronary intervention
NOBLE 연구의 5년 결과는 LMCA 치료에 있어 PCI가 all-cause mortality, non-procedural myocardial infarction(MI), repeat revascularization 과 stroke의 위험을 줄이는데 CABG 만큼 효과적이지 않다는 것을 보여준다. 비록 all-cause mortality(각각 9%)와 stroke(4% 와 2%, p=0.11)에서는 차이가 없었지만 non-procedural myocardial infarction(MI), repeat revascularization에서는 CABG 가 더 우수했다. 하지만, 이 연구를 real-world 에 적용하기에는 여러 가지 단점들이 있으므로 주의가 필요하다.
결론적으로 NOBLE 연구의 결과는 LMCA 최선의 치료를 위한 근거 수준의 향상 및 치료 전략의 최적화를 통해 각 치료법의 역할을 재배치하는 효과를 가진다. 하지만 최적화된 치료 전략에 대한 명확한 답은 아직까지는 없는 상황이다. 따라서 Heart team을 통한 접근방식이 최선의 치료 전략으로 이어지고 좋은 결과로 이어질 가능성이 높을 것으로 사료된다.
