배경

현재 심정지에서 회복된 STEMI 환자에서는 사망률 개선을 위해 응급 CAG (coronary angiogram)이 권장된다. 그러나, 심정지에서 회복된 환자에서 STEMI 진단이 아닐 때 응급 CAG가 도움이 되는지는 알려진 바 없다.

방법

COACT 연구는 무작위배정, 공개, 다기관 연구이다. 심전도에서 ST절 상승이 없는 심정지 환자에서 응급 CAG와 지연 (Elective) CAG의 효과를 비교하였다. ROSC (return of spontaneous circulation)된 심정지 환자 중 초기 shockable rhythm을 보이는 의식의 없는 환자 552명을 대상으로 하였고, 일차종결점은 90일째 생존률 이었다.

연구디자인

3개월 DAPT (n = 1,495) 와 12개월 DAPT (n = 1,498) 로 무작위 배정하였다. 연구기간은 12개월, PCI를 시행한 연속된 환자를 대상으로 하였다. MI 과거력 환자는 4%, 시술당시 ACS 환자는 58%, LAD 병변 62%, 석회화 병변 15%, 분지부 13%, 혈관내초음파 사용이 26% 이었다.

주요결과

평균 65.3±12.6세, 79% 환자가 남성이었다. 목격자가 있는 심정지가 78%나 되었고, 심정지 후 ROSC 시간까지 평균 15분 걸렸다. CAG는 응급군 97.1%, 지연군 64.9%에서 시행되었고, PCI는 응급군 33.0%, 지연군 24.2%에서 실시되었다. 90일째 생존은 각각 64.5% vs. 67.2% 로 차이가 없었다 (OR, 0.89; 95% CI, 0.62 to 1.27; P = 0.51). 생존자의 뇌기능 개선정도등 이차 종결점에서도 차이가 없었다.

임상적 함의

COACT 연구는 STEMI 등의 관동맥 원인의 증거가 명확하지 않은 자발회복된 심정지 환자에서 응급으로 시행한 CAG가 생존에 미치는 영향을 연구한 최초의 무작위배정 연구이다. 결과는 이런 환자군에서 응급 CAG가 치료경과를 보며 비응급으로 시행한 CAG에 비해 생존에 이득이 없음을 보여주고 있다. 이것은 이전의 소규모 연구들과는 다른 결과인데, 그 이유는 이전 연구들이 selection bias를 보인 한계가 컸으며, 신경과적 사망이 높아서 일차적 PCI의 효과를 크게 상쇄시켰다는 점이다. 중요하게, 5%의 환자만이 CAG에서 혈전성 병변을 보여주어, ROSC 된 심정지 환자중 ST절 상승을 보이지 않는 환자에서 관동맥 혈전병변이 의외로 적다는 것이고, 역으로 MI에 의한 심정지 환자는 심전도에서 허혈 변화를 자주 동반한다는 시사점을 준다. 이 연구는 이중맹검이 아니었다는 점, 그리고, 쇽 환자나 신부전, non-shockable 환자등은 제외되었다는 한계점이 있다.

참고 문헌

Lemkes JS, et al. Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019;Mar:18

Fig 1. 응급 CAG군과 지연 CAG 군사이의 Kaplan–Meier 생존곡선.