배경

뇌 MRI에서 관찰되는 white matter hyperintensity는 subcortical microvascular disease의 정도를 나타내는 지표로 white matter hyperintensity 정도가 심할수록 노인들의 보행기능도 나빠지고 인지기능도 나빠지는 것으로 보고되고 있다. 본 연구는 75세 이상 노인성 고혈압 환자들을 24시간 활동성 혈압을 측정된 평균 수축기혈압 130mmHg미만을 치료목표로 한 intensive blood pressure lowering arm과 평균 수축기혈압 145mmHg미만을 목표로 한 standard treatment arm으로 무작위 배정하여 연구를 진행하였다.

방법

75세 이상 노인성 고혈압 환자들을 무작위 배정한 open-label, blinded endpoint 연구이다. 환자들은 randomization후 1개월째 방문 후 3개월마다 총 36개월이 될 때 까지 방문을 하였고 뇌 MRI, 보행검사 및 24시간 활동성 혈압 검사는 기저, 18개월, 36개월째 촬영을 하였다. 1차 종말점은 1) 기저에 비해 보행기능 검사의 변화 2) white matter hyperintensity volume 및 percentage의 변화였고 2차 종말점은 1) 인지기능의 변화 및 serious adverse event였다. 등록기준은 75세 이상이면서 1) 고혈압 약제를 1개 이상 복용하면서 진찰실 수축기혈압이 150-170mmHg이거나 2) 고혈압 약제를 복용하고 있지 않거나 1개만 복용하면서 수축기 혈압이 >170mmHg이면서 3) 24시간 활동성 혈압검사에서 평균 수축기 혈압이 140mmHg이상이면 등록이 가능하였다.

주요결과

Comment

본 연구의 가장 중요한 임상적 의의는 첫째는 무작위배정 연구에서 intensive blood pressure lowering이 standard blood pressure lowering에 비해 white matter hyperintensity의 진행정도를 억제시킬 수 있다는 것이었고 둘째는 24시간 활동성 혈압을 기준으로 진행된 최초의 고혈압 intervention study라는 점이다. 이 연구에서 비록 intensive blood pressure lowering이 인지기능에는 유의한 효과가 없었지만 노인의 기능에 영향을 미치는 white matter hyperintensity의 진행정도가 유의하게 억제가 되었으며 인지기능이나 보행기능에 대한 효과는 해부학적인 변화가 나타난 후 시간이 더 경과한 후 나타날 수 있기 때문에 만약 조금 더 오랜 기간 추적관찰을 했다면 효과가 관찰되었을 가능성이 있다. 또한 intensive blood pressure lowering group에서 non fatal cardiovascular event가 유의하게 감소하였는데 이는 기존에 보고된 SPRINT elderly연구 결과와 SPRINT　Mind 연구결과를 다시 한번 확인해주는 연구라고 할 수 있겠다. 따라서 SPRINT연구와 INFINITY연구를 종합해보면 75세 노인성 고혈압을 치료할 때 일차목표를 수축기혈압 140mmmHg미만으로 하되 환자가 특별한 부작용 없이 잘 견딘다면 수축기혈압을 130mmHg을 목표로 더 낮춘다면 인지기능이 나빠지는 정도와 심혈관질환의 발생위험을 낮출 수 있다는 것이다. 한가지 의문점은 이 연구에서 24시간 활동성 혈압을 기저, 18개월, 36개월 시점에만 시행하였는데 어떻게 활동성혈압을 기준으로 혈압을 조절하였다고 주장할 수 있는지 명확하지가 않으며 이는 논문이 출판이 되야 보다 더 명확해 질 것으로 생각된다.