연구제목

Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients; Evolut Low Risk Trial

메인 결과

수술 저위험군에서 경피적대동맥판삽입술 (transcatheter aortic-valve replacement (TAVR))이 수술과 대등한 결과를 보였다.

연구배경

수술 저위험군 심한 대동맥판 협착 환자에서 자가 팽창성 판막 (self-expanding valve)을 이용한 경피적대동맥판삽입술과 수술을 비교한 연구는 NOTION III All Comers Trial이 있다. 이 연구는 비교적 작은 규모의 무작위 할당연구로 70세 이상의 환자를 대상으로 하였다. 5년 추적검사 결과 경피적대동맥판 삽입술과 수술의 사망, 뇌졸중, 혹은 심근경색발생에는 차이가 없었다. 따라서, 이런 결과를 바탕으로 수술 저위험군을 대상으로 차세대 자가팽창성 판막을 이용한 경피적대동맥판삽입술의 안정성과 유용성에 대한 무작위할당연구가 필요하다.

연구디자인

Evolut Low Risk Trial은 수술 저위험군 심한 대동맥판 협착환자를 대상으로 Evolut self-expanding supra-annular valve를 이용한 경피적대동맥판삽입술과 수술로 무작위 할당하여 안정성 및 유효성을 평가하였다. 연구의 일차종말점은 2년째 사망과 뇌졸중의 발생으로 정의하였으며 비열등성 연구로 계획되었다.

주요결과

전체 86개 센터 1,468명의 환자가 무작위 할당된 다국적 다기관 연구로 평균연령은 74세였다. 평균 STS-PROM score는 1.9%였고 2/3가 남자였다. 24개월 째 주요심장사건의 발생은 경피적대동맥판삽입술에서 5.3%, 수술군에서 6.7%로 양군간에 의미 있는 차이는 없었다 (difference, −1.4 percentage points; 95% Bayesian credible interval for difference, −4.9 to 2.1; posterior probability of noninferiority >0.999). 30일째 경피적대동맥판삽입술 환자에서 수술에 비해 뇌졸증 (0.5% 대 1.7%), 출혈 (2.4% 대 7.5%), 급성신부전 (0.9% 대 2.8%), 심방세동 (7.7% 대 35.4%)의 빈도가 낮았으나, 중등도 이상의 대동맥판 역류 (3.5% 대 0.5%), 인공심장박동기의 삽입(17.4% 대 6.1%)의 빈도는 의미 있게 높았다. 12개월째 경피적대동맥판삽입술 환자에서 수술에 비해 aortic-valve gradient가 낮았고 (8.6mmHg 대 11.2mmHg), effective orifice area가 더 컸다 (2.3cm2 대 2.0cm2).

Figure. Evolut Low Risk Trial: Clinical outcome at 1 Year

임상적 함의

Evolut Low Risk Trial연구를 해석하는데 있어 제한점은 당초 24개월 추적관찰을 계획하였으나 850명의 환자만이 완료되었다는 것과 가장 최신 버전인 Evolut PRO는 22.3%의 환자에서만 사용되었고 3.6%에서 CoreValve가 74.1%에서 Evolut R이 각각 사용되었다는 점으로 이 연구를 해석하는데 있어 주의를 요한다.

Evolut Low Risk Trial연구는 수술 저위험군 환자를 대상으로 하고 있다는 점에서 많은 부분이PARTNER 3와 비교되고 있다. 하지만, 두 연구의 일차종말점, 통계분석방법, 사용된 판막의 종류가 다르므로 직접비교에는 주의를 요한다.

비록 Evolut valve가 Sapien 3와 달리 수술에 비해 더 나은 성적을 보여주지는 못했지만 disabling stroke을 유의하게 감소 시킨 점은 높이 평가될 만 하다. 또한, 비록 Sapien 3가 수술에 비해 더 나은 성적을 보였지만 Evolut Low Risk Trial의 일차종말점과 달리 PARTNER 3가 일차종말점으로 재입원을 포함시켰고, 결과적으로 이것이 전체 성적에 영향을 준 점은 논쟁의 여지가 있다. 이 일차종말점 선정으로 인해 PARTNER 3가 수술에 비해 더 나은 결과를 보이도록 디자인 되었다는 비판은 면하기 어렵다.

Evolut Low Risk Trial연구에서 PARTNER 3에 비해 인공심장박동기 삽입의 빈도가 지나치게 높고 중등도 이상의 대동맥판 역류가 많이 발생한 점은 시술자에게 부담이 될 수 있다. 반면 Evolut valve의 aortic valve area는 2.3cm2으로 PARTNER 3의 Sapien 3의 1.7cm2에 비해 넓었고 aortic-valve gradient 또한 낮았던 점은 고무적이라 할 수 있다. 오직 head-to-head 연구만이 어떤 판막이 더 우수한지를 결정해 줄 것으로 생각된다.

두 연구모두에서 가장 우려되는 부분은 내구성과 장기 추적 결과 이다. 두 연구 공히 10년의 추적관찰을 예고하고 있다. 내구성 문제는 과연 수술 저위험군 환자 중 비교적 젊은 연령층에서도 이 시술이 효과적이고 안전할 것인가의 문제로 귀결된다. 두 연구에 등록된 환자의 평균 연령은 70대 중반이나 PARTNER 3에서는 65세 이하 환자가 10%정도 포함되어 있어 이들에 대한 장기 성적을 지켜볼 필요가 있다.

분명 두 연구 모두에서 경피적대동맥판삽입술의 단기 성적은 환상적이다. 두 연구는 심한 대동맥판 협착환자에서 수술 위험도에 상관없이 경피적대동맥판삽입술이 default strategy가 될 수 있는가에 대한 중요한 근거를 제공하고 있다. 하지만, 장기 내구성에 대한 의문이 지속적으로 제기되고 있는 바 5년이상의 장기 추적 결과가 나와야 실제 진료환경의 패러다임을 혁신적으로 바꿀 수 있을 것으로 생각된다.