연구제목

Randomized Trial of Depression Screening after Acute Coronary Syndromes; CODIACS-QOL

메인 결과

급성관상동맥증후군 환자에서 일상적인 우울증 선별검사는 환자의 삶의 질을 개선하지 못했다.

연구배경

급성관상동맥증후군 환자의 약 10%에서 우울증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 우울증은 심혈관질환 발생과 사망률을 2배로 증가시키고 의료비용의 증가와 삶의 질 감소를 가져온다. 따라서, 우울증치료는 급성관상동맥증후군 환자에서 효과적이라고 할 수 있다. 2008년 미국심장학회는 우울증 관리의 중요성을 인정하여 급성관상동맥 증후군 환자에게 일상적인 선별검사(routine screening)를 시행하여 우울증으로 진단받은 환자를 적절한 치료를 할 수 있도록 전문진료기관으로 의뢰 할 것을 권고하였다. 하지만, 이러한 우울증 환자를 찾기 위한 일상적인 선별검사가 환자에게 도움이 될지는 증거가 충분하지 않아 무작위할당연구가 필요하다. 따라서, 이 연구는 급성관상동맥증후군에서 체계적으로 우울증에 대한 선별검사를 시행하는 것이 삶의 질을 개선시키는가를 알아보기 위하여 무작위할당연구를 시행하였다.

연구디자인

미국내의 전체 4개 센터에서 최근 2-12개월 사이에 급성관상동맥증후군을 경험하고 이전 우울증 병력이 없던 1,501명의 환자들이 연구에 등록되어 3개의 군 (우울증 선별검사를 시행하지 않고 기존의 치료를 받는군 [No Screen], 8-item Patient Health Questionnaire (PHQ-8)으로 우울증 선별검사를 시행하고 양성인 경우 전문기관으로 의뢰한 군 [Screen & Notify], PHQ-8으로 우울증 선별검사를 시행하고 무상으로 우울증 관리 프로그램에 참여를 권한 군 [Screen, Notify & Treat])으로 무작위 할당하였다. 우울증 관리 프로그램은 약물 치료와 문제 해결형 정신과적 상담치료를 포함하여 환자의 선호에 따라 하나 또는 양쪽치료 모두를 선택하도록 하였다. 우울증 관리 프로그램에 참여한 환자는 PHQ-8 score가 연속된 방문에서 5점 미만이 될 때까지 매2주 간격으로 방문하도록 하였다. 연구의 일차종말점은 18개월 추적관찰 기간 동안 삶의 질 개선이고 이차종말점은 18개월 동안 우울증 증상없이 지낸 날과 우울증 증상 (CESD-10) 이었다. 항우울제의 부작용과 출혈, 사망률도 함께 조사되었다.

주요결과

18개월을 추적관찰 하는 동안 전체 코호트에서 우울증 발생률은 7.1% 였다. 우울증 관리 프로그램에 참여하여 상담치료를 받은 환자는 38명 중 14명이고, 4명은 약물치료, 10명은 약물치료 및 상담치료를 병행하였고, 10명 (26.3%)은 치료를 거부하였다.

놀랍게도 세군 사이에 삶의 질에는 차이가 없었다 (P=0.76 for all comparison). 18개월 동안 우울증 없이 지내는 날수는 또한 339일에서 351일사이로 세군 사이에 차이가 없었다 (p=0.65 for all comparison). 출혈, 식욕, 위장장애, 졸림등의 수면장애등에도 차이가 없었다. 전체 환자에서 18개월 사망률은 4.5%로 이 역시 세군 사이에 차이는 없었다.

임상적 함의

이 연구에서 급성관동맥증후군 환자에서 우울증의 발생여부를 확인하기 위해 일상적인 선별검사 (routine screening)을 시행하는 것은 환자의 삶의 질을 개선시키지 못했다. 우울증에 대한 치료를 무상으로 제공해주겠다는 제안을 했지만 25%의 환자들은 이에 응하지 않아 향후 어떻게 비용과 자원을 적절히 배분해야 하는가에 대한 숙제를 남겼다.

하지만, 이 연구가 제기된 문제를 충분히 평가할 수 있을 만큼 적절히 잘 계획되었는지 여부에 대한 의문이 제기되고 있다. 이 연구에서 일상적인 우울증 선별검사는 치료를 하든 안하든 상관없이 삶의 질이나 우울증 증상 자체를 개선 시키지 못했다. 그리고 우울증 환자의 발생률은 7%에 불과하였다. 이는 이전에 보고된 우울증 환자의 빈도보다 훨씬 낮은 것으로 이 연구에서 사용한 우울증 환자를 선별하기 위한 검사가 적절하였는지 의문이 든다.

또한 이 연구는 제기된 질문에 답하기에는 지나치게 underpower된 연구로 연구 설계 자체에도 비판이 따른다. 우선 우울증의 치료 여부가 환자의 삶의 질 개선에 도움이 되는지를 먼저 증명하기 위하여 우울증이 발생한 환자만을 대상으로 치료를 시행 한 군과 치료 없이 경과만 관찰 한 군의 삶의 질을 비교하여 유의한 차이가 있는지를 먼저 알아보고 이에 따른 차이가 있다면 전체 환자로 연구를 확장해서 진행하는 것이 순서가 아닌가라는 비판이 있다. 또한 26.3%의 환자들이 우울증으로 판명되었으나 치료를 거부한 것은 우리사회에 우울증을 가진 환자를 받아들이고 교육하는 사이에 간극이 있다는 것을 보여주고 있다. 이는 진료현장에서 임상의사들이 보다 적극적으로 급성관상동맥증후군에 동반된 우울증 환자를 찾고 치료를 받을 수 있도록 권유하는 것이 필요함을 시사한다.