ST분절 상승 급성심근경색증 (STEMI) 환자 중 늦게 도착하는 경우는 최근에 감소하고 있는 추세이나, 여전히 10-12% 환자가 증상 발현 후 12시간이 지나서 내원하고 있다. 2013년 미국 가이드라인에서 증상 발현 후 12-24시간에 내원한 STEMI 환자에서 심근허혈 진행이 동반될 때, primary PCI를 class IIa로 권고하였다. 2017년 유럽 가이드라인에서는 증상 발현 후 12-48시간에 내원한 STEMI 환자에서 심근허혈의 진행, 혈역학적으로 불안정한 상태, 혹은 치명적인 부정맥이 동반될 때 일차적 관상동맥중재술(primary PCI)을 class I으로 권고하였으며, 동반증상과 상관없이 routine primary PCI를 class IIa로 권고하였다. 하지만, 이러한 권고안의 근거는 충분치 않으며, 무작위 대조연구는 오직 1개의 소규모(365명) 연구만 있다. 또한, “12시간”의 구분은 과거 혈소판 용해제 연구에서의 결과를 현재까지 이용하고 있다.
증상 발현 후 늦게 도착한 STEMI 환자에 대한 데이터가 부족한 현 상황에서, 본 논문은 해당 환자의 특성 및 예후를 연구하였다. 2011년부터 2015년까지 한국인 급성심근경색증 등록사업에 포함된 13,707 환자 중 증상 발현 후 48시간 이내 도착한 STEMI 환자 (5,826명, 62.6세, 남성 78.2%)를, 증상 발현시간에 따라 12시간 이내 (5,202명) vs. 12-48시간 (624명)로 나누었고, co-primary outcome은 180일과 3년째 모든 사망으로 정하였다. R 버전 4.0.3을 활용하여 분석하였다.
늦게 도착한 STEMI환자는 고령이면서 여자가 많았고, 타병원으로부터 전원된 경우가 많았으며, 당뇨의 과거력이 많았다. 내원시 맥박이 높고 심초음파상 좌심실 구혈율이 낮았으며, 흥미롭게도 Killip class II or III는 많았으나, Killip IV는 현저히 적었다. 이는 심부전이 심한 STEMI환자 상당수가 병원 도착 전에 사망했을 것임을 시사하였다.
늦게 도착한 STEMI환자는 primary PCI (88.0% vs. 95.1%; p <0.001), coronary angiography (98.7% vs. 99.7%; p = 0.002), 및 PCI (94.1% vs. 97.7%; p < 0.001)를 적게 받았으며, 일찍 도착한 환자에 비해 180일 (10.7% vs. 6.8%) 및 3년 사망률 (16.2% vs. 10.6%) 이 모두 1.6배 정도 높았다 (all log-rank p < 0.001) (그림 A). S2DT을 12시간 간격으로 4구간(<12h, 12-24h, 24-36h, 36-48h)으로 구분하였을 때, <12h에 비해 12-24h에 primary PCI 및 PCI를 받지 않는 비율이 급격히 높아졌으며 (“no primary PCI strategy” from 4.9% to 12.4%; “no PCI” from 2.3% to 6.6%; both p < 0.001) (그림 B), 사망률도 급격히 상승하였다 (180일 사망률 from 6.8% to 11.2%; 3년 사망률 from 10.6% to 17.3%; all p < 0.05) (그림 C). 이러한 시술율과 사망률과의 관계는 48시간까지 비교적 평행하게 유지되었다.
본 연구는 한 국가의 대규모 다기관 레지스트리 자료에서 all-comer STEMI환자 중 늦게 도착한 환자의 특성, 치료 및 예후에 대한 연구로서 의미가 있다. Primary PCI를 결정하는 요소에 포함이 되는 심근 허혈의 진행과 관련된 증상, 징후나 병원 자원(hospital resources)에 대한 data가 없어, 늦게 도착한 STEMI환자에서 primary PCI의 이득에 대해 정확히 평가하기 어렵다는 점이 제한점이라 하겠다.
본 연구의 결과 및 의의를 정리하자면 다음과 같다.
1.
ST분절 상승 심근경색증 환자 중 증상 발현 후 병원도착까지 12시간이 지난 환자가 12시간 이내 도착한 환자보다 사망률이 1.6배 정도 높았다.
2.
병원도착시간이 12시간이 넘는 경우는 고령, 여성이면서 타병원으로부터 전원된 경우가 많았고, 당뇨병을 앓고 있거나 경피적 관상동맥중재술을 적게 받는 경우와 관련이 있었다.
3.
늦게 도착한 STEMI환자들의 예후를 개선시키기 위해 진료 현장 및 국가 보건학적으로 추가적인 노력이 필요하다.
