대표적인 관상동맥 질환인 ACS (Acute Coronary Syndrome)은 최근 사망률과 이환율이 크게 감소하고 있는데, 이는 항혈소판 요법(Antiplatelet Therapy)과 PCI(Primary Coronary Intervention)를 포함한 ACS의 치료법에 주목할 만한 발전이 있었기 때문이다. 이중 항혈소판 요법에 대해서 아스피린과 P2Y12 저해제를 포함한 이중항혈소판제를 권고하고 있으나, 정확한 용법은 여전히 정립되지 못하였다. 최근 진료지침에서는 기존에 사용되던 클로피도그렐보다 강력한 P2Y12 저해제인 티카그렐라와 프라수그렐이 권고되고 있으나, 출혈 이벤트의 증가가 지속적으로 이슈가 되고 있다. PCI 이후에 허혈성 이벤트는 증가시키지 않고 출혈 이벤트를 줄일 수 있는 적절한 항혈소판제 용법을 찾는 것이 매우 중요하며, 강력한 P2Y12 저해제가 권고되는 현 용법에 대한 좋은 대안으로, 강력한 P2Y12 저해제의 de-escalation을 고려해볼 수 있다.
본 논문은 HOST REDUCE POLYTECH ACS RCT (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery diseases - Comparison of REDUCTION of PrasugrEl Dose& POLYmER TECHnology in ACS patients)에 대한 결과이다.
HOST REDUCE POLYTECH ACS RCT은 항혈소판제 랜덤 군과 스텐트 랜덤 군으로 이루어진 2*2 임상시험으로, 이 중 항혈소판제 랜덤 군은 ACS 환자를 대상으로 기존용량의 아스피린과 프라수그렐 (10mg qd)를 유지하는 요법과 1개월 동안 기존 용량 유지 휴 11개월 동안 프라수그렐 de-escalation (5mg qd) 을 유지하는 용법을 비교하였다. 12개월 임상이벤트를 비교한 결과, 허혈 이벤트와 출혈 이벤트를 모두 통합한 NACE (net adverse clinical event) 면에서 de-escalation 용법이 우월하였다 (hazard ratio 0.70, 95% CI 0.52–0.92, p for non-inferiority<0.001; p for equiva
lence=0.012). 임상 이벤트 감소는 주로 출혈 이벤트의 감소에 기인하였으며 (hazard ratio 0.48, 95% CI 0.32–0.73, p=0.0007). 허혈성 이벤트는 통계적 차이 없이 de-escal
ation 군에서 적게 발생하였다 (hazard ratio 0.76, 95% CI 0.40–1.45, p=0.40). 연구 프로토콜에서 양군이 PCI 이후 1개월 시점까지는 동일하게 아스피린과 프라수그렐 (10mg qd)을 사용하기 때문에1개월 시점에서의 Landmark analy
sis 분석이 시행되었으며, 양군간의 이벤트 차이는 1개월 이후에 발생하는 것을 볼 수 있었다 (그림).
본 연구는 한국인 ACS 환자를 대상으로 PCI 이후 프라수그렐 기반 de-escalation 항혈소판제 용법을 연구하였다. 2000년대 말에 PLATO 연구와 TRITON-TIMI 38 연구에서 강력한 P2Y12 저해제가 기존의 클로피도그렐보다 ACS 환자의 임상 이벤트를 감소시킬 수 있다는 연구 결과가 명확하였음에도 불구하고 출혈 이벤트의 증가를 비롯한 여러가지 문제로 강력한 P2Y12 저해제가 널리 사용되지 못하고 있다.
특히, 한국, 일본의 동아시아에서 시행된 많은 연구에서 강력한 P2Y12 저해제가 좋은 임상 경과를 증명하지 못하였으며, 이는 출혈이벤트에 보다 취약한 동아시아인의 특성에 기인했을 가능성이 크다. 본 연구 결과는 허혈이벤트를 증가시키지 않으면서 출혈 이벤트를 줄일 수 있는 프라수그렐 기반 항혈소판제 용법 제시하였으며, 기존의 용법보다 우수한 임상 결과를 보였다.
