만성 완전 폐쇄 병변 (chronic total occlusion) 경피적 관상동맥시술 (percutaneous coronary intervention)은 관상동맥 시술 분야에서도 가장 어려운 시술에 속하며 그 시술 성공률 역시 낮게는 60%에서 높게는 90%정도로 보고 되고 있다. 따라서 시술의 성공을 예측하거나 성공을 높이기 위한 여러 연구가 진행되었으며, 특히나 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 조영술 (coronary CT angiography, CCTA)은 완전 폐쇄 구간에 대한 관상동맥 안 쪽의 상태, 3차원 해부학적 구조, 막힌 구간의 길이, 캡의 모양이나 칼슘 분포 등의 이해를 직관적으로 볼 수 있기 때문에 시술을 계획하고 시술 중에도 적절한 유도 철선 종류의 선택이나 시술 중 방향을 잡는데 도움이 될 수 있겠다. 하지만 이러한 이론적 장점과 실제 시술 전 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 조영술 이미지를 보고 시술에 참여하기는 하지만 실제로 이러한 이미지 장점이 시술의 성공률에 영향을 주는지에 대한 전향적 무작위 연구가 진행된 바는 없었다. 따라서 본 CT-CTO 연구에서는 시술 전에 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 조영술을 촬영하고 이미지를 분석하여 참고하는 것이 그렇지 않은 것에 비해 성공률이 어느 정도 더 향상 될 수 있는지를 알아보고자 하였다.
CT-CTO 연구는 국내 총 12 개 기관에서 총 400 명 만성 완전 폐쇄 병변 시술할 환자를 2014년 1월에서 2019년 9월까지 등록하였으며, 시술 전 CCTA를 시행하는 CCTA-guided group과 시행하지 않는 angiography-guided group으로 1:1 비율로 무작위 배정하였다. 본 연구에서는 양 군에 200 명씩이 배정되었다. 일차연구종결점은 시술의 성공률(successful recanalization rate)로 마지막 관상동맥조영술에서 TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) grade 2 이상과 잔여 협착 30%이하를 만족하는 경우를 성공으로 정의하였다.
일차연구종결점에 대한 결과를 보면 시술은 CCTA-guided group에서 200명 중에 187명이 성공하여 성공률은 93.5%이었으며, angiography-guided group에서 200명 중에 168명이 성공하여 성공률은 84.0%로 9.5%의 차이 (95% 신뢰구간 3.4%에서 15.6%)로 CCTA-guided group에서 의미 있게 성공률이 높았다 (그림 1A). 특히나 그 성공률을 Multicenter CTO Registry of Japan score (J-CTO)에 따라서 비교해 보았을 때, 그 성공률의 증가가 J-CTO 점수가 2점 이상일 때 더 두드러지는 경향이 있어 CCTA가 J-CTO 점수가 높은 더 어려운 병변에서 더 유용함을 나타내었다 (그림 1B).
[그림 1] CT-CTO 무작위연구에서 일차연구종결점인 시술의 성공률 비교
시술 직후 다른 성적 (outcome)은 그림 2와 같았다. 관상동맥의 perforation 이 CCTA-guided group 에서 2명 (1%), angiogra
phy-guided group 에서 8명 (4%) 발생하였으며 (P=0.055), CK-MB 가 10배 이상 증가하는 경우가 CCTA-guided group 에서는 없었으나, angiography-guided group 에서는 4명 (2%) 가 발생하였다 (P=0.123).
결론적으로 만성 완전 폐쇄 병변 경피적 관상동맥시술 전에 CCTA를 가이드 하는 것이 시술 직 후 합병증 (관상동맥의 perforation이나 periprocedural myocardial infarction)이 숫자적으로 적었으며, 유의하게 성공률은 높았다. 특히 성공률의 증가는 특히 J-CTO가 높은 환자에서 더 두드러졌다.
