혈관내 초음파 (Intravascular ultrasound, IVUS) 및 광간섭단층촬영 (Optical coherence tomography, OCT)과 같은 혈관내 영상 및 분획혈류예비력 (Fractional flow reserve, FFR)과 같은 관상동맥의 생리학적 평가는 기존 관상동맥 조영술의 한계를 극복할 수 있는 유용한 혈관내 검사이다. IVUS 및 OCT를 이용한 관상동맥 중재술 (Percutaneous coronary intervention, PCI)은 최적화된 스텐트 시술에 도움이 되고, FFR 기반의 의사 결정은 관상동맥 협착의 기능적인 중요성을 결정하고 임상 결과를 개선할 수 있다. 이러한 혈관내 검사들은 널리 이용되고 있지만 급성심근경색 환자에 대한 대규모 다기관 연구에서 IVUS, OCT 및 FFR과 같은 혈관내 검사들 각각의 현재 사용 패턴에 대한 데이터는 거의 없다. 또한 혈관조영술 유도 (Angiography-guided)의 관상동맥 중재술과 비교하여 혈관내 검사 유도 (Intravascular modality-guided) 관상동맥 중재술의 환자 및 기구 측면에서의 임상 결과에 대한 연구는 충분하지 않다. 본 연구는 실제 임상에서 이러한 혈관내 검사가 급성심근경색 환자에게 얼마나 자주 사용되는지 조사하고, 혈관내 검사 기반의 의사 결정이 급성심근경색 환자의 임상 결과를 개선하는데 유용한지 분석해 보기위해 시행되었다.
본 연구는 2011년 11월부터 2015년 12월까지 한국인 급성심근경색증 등록사업에 등록된 환자들 중 관상동맥 중재술을 시행 받은 11,731명을 대상으로 분석하였다. 주 연구 종료점은 1년 동안의 모든 원인에 의한 사망 (All-cause death), 모든 경색 (Any infarction), 그리고 모든 혈관재개통술 (Any revascularization)
으로 정의되는 Patient-oriented composite endpoint (POCE)와 심장 사망 (Cardiac death), 표적혈관 재경색 (Target-vessel reinfarction), 그리고 표적병변 재개통술 (Target-lesion revasc
ularization)으로 정의되는 Device-oriented composite endp
oint (DOCE)였다. 그리고 관찰 연구에서 선택 편향 (Selection bias)과 잠재적인 교란 요인 (confounding factors)의 영향을 줄이기 위해 성향점수 매칭 (Propensity score matching)을 이용하여 분석하였다.
총 11,731명의 환자들 중에서 IVUS가 2,333명(19.9%), OCT가 277명(2.4%) 및 FFR이 157명(1.3%)에게 각각 사용되어 2,659명(22.7%)의 환자에게 혈관내 검사가 이루어졌다(그림 1). Unmatched cohort에서 POCE (5.4 vs. 8.5%; HR 0.75; 95% CI 0.61-0.93; p=.008) 및 DOCE (4.6 vs. 7.4%; HR 0.77; 95% CI 0.61-0.97; p=.028)는 혈관조영술 유도 관상동맥 중재술에 비해 혈관내 검사 유도 관상동맥 중재술에서 유의하게 적었다. 또한 Propensity score matched cohort에서 역시 POCE (5.9 vs. 7.7%; HR 0.74; 95% CI 0.60-0.92; p=.006) 및 DOCE (5.0 vs. 6.8%; HR 0.72; 95% CI 0.57-0.90; p=.004)가 혈관조영술 유도 관상동맥 중재술에 비해 혈관내 검사 유도 관상동맥 중재술에서 유의하게 적었다(그림 2). 그 차이는 주로 모든 원인에 의한 사망 (4.4 vs. 7.0%; p<.001)과 심장 사망 (3.3 vs. 5.2%; p<.001)의 감소에 기인하였다.
본 연구의 결과 및 의의는 다음과 같다.
1.
IVUS, OCT 및 FFR과 같은 혈관내 검사는 급성심근경색 환자 5명 중에 1명에서만 사용되었고, 낮은 사용률에도 불구하고 혈관조영술 유도 관상동맥 중재술에 비해 환자 및 기구 측면에서의 임상 결과를 유의하게 개선시켰다.
2.
혈관내 검사 기반의 임상 사건의 감소는 모든 원인에 의한 사망과 심장 사망과 같은 Hard endpoint의 감소와 관련이 있다.
3.
혈관내 검사 중 IVUS와 OCT를 이용한 혈관내 영상 유도는 급성심근경색 환자의 임상 결과 개선에 유리하다. 특히 급성심근경색 환자에서 혈관내 OCT 유도가 임상 결과를 개선하는지 여부가 알려져 있지 않은데, 이 연구에서 가장 흥미로운 발견은 OCT 유도의 관상동맥 중재술의 임상적인 이익이 모든 원인에 의한 사망과 삼장 사망 측면에서 Unmatched cohort와 Propensity matched cohort 모두에서 입증되었다는 것이다.
[그림 2] Propensity matched cohort에서 혈관조영술 유도 관상동맥 중재술과 혈관내 검사 유도 관상동맥 중재술 간의 (A) POCE와 (B) DOCE를 비교한 Kaplan-Meier 생존곡선
[그림 3] Propensity matched cohort에서 (A) POCE와 (B) DOCE의 위험도
