급성 관동맥 증후군 환자에 있어서 티카그렐러가 클로피도그렐에 비해서 우월성이 전향적 무작위 연구를 통해서 확인되었다. 하지만 만성신부전 환자는 허혈성 심질환의 위험도와 출혈성 경향 모두가 만성 신부전이 아닌 환자에 비해서 높기 때문에 항혈소판제 무작위 배정 연구의 대부분에서 제외되고 있는 실정이다. 인구의 고령화로 인하여 신부전 환자가 급성 관동맥 증후군으로 새로운 세대의 약물 방출 스텐트로 치료하는 비율이 점차 늘어나고 있고 이러한 환자에 있어서 티카그렐러나 클로피도그렐의 임상적 경과를 비교한 연구가 거의 없어 이 연구를 계획하였다.
본 연구는 2013년 부터 2019년 까지 세브란스병원을 포함한 KOMATE (Korean Multicenter Angioplasty Team, NCT 03908463) 레지스트리와 부천성모병원에서 급성관동맥 증후군으로 새로운 세대의 약물 방출 스텐트를 삽입한 만성 신부전 환자 1268명중 입원기간중 임상적 사건이 일어난 환자를 제외한 총 1067명 (투석하는 말기 신부전 249명 포함)의 안전하게 퇴원한 환자를 대상으로 티카그렐러를 복용한 449명의 환자와 클로피도그렐을 복용한 618명의 환자를 프로펜시티 매칭분석법을 사용하여 1년간 임상적 경과를 비교하였다.
[그림 1] 투석하는 말기 신부전 환자와 만성 신부전 III/IV의 임상 사건의 비교
투석을 하는 말기 신부전 환자는 심혈관 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증, 뇌혈관 사고를 포함하는 주요 심뇌혈관 사건 (HR 3.11; 95% CI 2.04-4.74)과 BARC 3,5 출혈 사건 (HR 1.99; 95% CI 1.13-3.49) 모두에서 의미 있게 증가하는 것으로 보였다. 그래서 본 연구자들은 전체 만성신부전 환자와 투석을 하는 말기 신부전 환자를 따로 분석을 해보았고 흥미롭게도 말기 신부전 환자를 제외한 만성 신부전 III/IV환자에 있어서 티카그렐러가 클로피도그렐에 비해서 출혈은 의미있게 높이지 않으면서도 주요 심뇌혈관 사건에서 의미있게 위험도를 감소 시키는 것을 확인하였다. (HR 0.41; 95% CI 0.19-0.86)
[그림 2] 투석하는 말기 신부전 환자를 제외한 만성 신부전 III/IV 환자에 있어서 티카그렐러와 클로피도그렐의 임상적 사건의 비교
이전까지 만성 신부전 환자에 있어서 관동맥 증후군으로 스텐트 삽입후에 티카그렐러와 클로피도그렐을 비교한 임상적 연구는 거의 없는 실정이 었고 무작위 배정을 통한 전향적 임상 시험이 현재 몇몇 기관에서 진행되고 있다. 그렇기 때문에 가이드라인에서 조차 허혈과 출혈 모두 발생이 많은 만성 신부전 환자에서 약물 방출 스텐트 삽입후에 적절한 항혈소판제에 대한 언급은 없는 상태이다. 이번 연구는 랜덤 연구가 아니어서 프로펜시티 매칭 분석법을 사용하였음에도 선택적 편향이 있을 수밖에 없으며 병원내 이벤트를 제외하여 분석하였고 허혈성 경향은 적으면서 출혈성 경향은 서양인에 비해서 많은 동양인을 대상으로 한 연구라는 점, 프라슈그렐에 대한 분석은 없었다는 점, 출혈의 분석에서 티카그렐러가 많았으나 적은 환자수로 인하여 의미 있게 P 값을 보이지 않았다는 점 등에서 한계점을 보이기 때문에 해석에 주의를 요한다. 이러한 약점을 극복하고자 추가로 말기 신부전 환자를 제외한 만성 신부전 III/IV의 환자에서의 주요 심뇌혈관 사건의 원인인자를 분석한 다변량 분석에서 티카그렐러는 심뇌혈관 사건을 줄여주는 의미있는 인자였기 때문에 (HR 0.46; 95% CI 0.22-0.95) 여러 한계점에도 불구하고 급성관동맥 증후군으로 새로운 세대의 약물 방출 스텐트를 삽입한 만성 신부전 III/IV에서는 조심스럽게 퇴원후 출혈에 주의하면서 티카그렐러를 사용한다면 환자의 임상경과를 호전 시키는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각되어진다.
