일반적으로 비스테로이드성 소염진통제 (Non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)를 사용할 경우 심혈관 사건 발생 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있으며, 현행 진료지침들은 심혈관질환자에서 NSAIDs의 처방을 가급적 피할 것을 권고하고 있다. 하지만 고령화 사회에 진입함에 따라 심혈관질환자에서 근골격계 질환 유병률 또한 점차 증가하고 있으며, 이로 인해 임상진료현장에서 NSAIDs를 불가피하게 처방하게 되는 경우들이 점점 늘어나고 있다. 본 연구는 한국인 급성심근경색 환자군에서 NSAIDs 투약에 따른 심혈관 및 출혈 사건 발생의 실제 위험성을 평가하고, 급성심근경색 환자군에서 어떠한 종류의 NSAIDs를 사용하는 것이 상대적으로 안전한가에 대한 대규모 임상 근거를 제시하는 것을 목표로 진행하였다.
본 연구는 한국 심평원 데이터베이스에 등록된 진단 코드 및 처방 자료를 기반으로 진행하였으며, 2009년부터 2013년까지 총 4년의 기간 동안 급성심근경색으로 처음 진단된 총 108,232명 (평균연령 64.2±12.8세, 남성 72.1%, 평균 추적관찰기간 2.3년)을 대상으로 NSAIDs 투약 유무 및 성분 종류에 따른 심혈관 및 출혈 사건의 발생빈도를 분석하였다. 주요 임상적 사건과 NSAIDs 투약 사이의 시계열적 상호연관성을 뚜렷하게 밝히기 위해 time-varying covariate 통계분석법을 사용하였으며, NSAIDs 투약 기간에 따른 상대적 위험도를 평가하였다.
[그림 1] 급성심근경색 이후 NSAIDs 투약에 따른 출혈 사건 위험도
급성심근경색 환자에서 NSAIDs를 투약한 경우, NSAIDs를 사용하지 않은 집단 (reference; HR 1.00)에 비해 심혈관 사건 (HR 6.96; 95% CI 6.24-6.77)과 출혈 사건 (HR 4.08; 95% CI 3.51-4.73)의 발생 위험도가 모두 의미 있게 증가하는 것으로 나타났다 (그림 1, 2). NSAIDs 성분 별로 세부 분석을 진행한 결과, COX-2 isoenzyme selectivity가 상대적으로 높은 meloxicam (HR 3.03; 95% CI 1.68-5.47)과 celecoxib (HR 4.65; 95% CI 3.17-6.82)을 투약한 경우 다른 종류의 NSAIDs를 사용한 것에 비해 심혈관 사건 발생 위험도가 상대적으로 낮은 것으로 밝혀졌다. 출혈 사건의 발생 위험도 또한 meloxicam (HR 2.80; 95% CI 1.40-5.60)과 celecoxib (HR 3.44; 95% CI 2.20-5.39)을 투약한 경우가 가장 낮은 것으로 확인되었다. NSAIDs 투약 기간에 따른 세부 분석 결과, 최소 1주의 단기 투약에 의해서도 심혈관 (HR 6.19; 95% CI 5.74-6.68) 및 출혈 사건 (HR 4.89; 95% CI 4.46-5.37) 위험도가 의미 있게 증가하는 것으로 나타났다.
이전까지 심혈관질환자에서 NSAIDs 투약의 임상적 안정성에 대한 연구는 대부분 서양인을 대상으로만 진행되어 연구결과를 다양한 인구집단에 폭넓게 적용하기 어렵다는 한계점이 있었다. 본 연구결과는 비-서구인구집단 (non-western population)의 심혈관질환자, 특히 급성심근경색 환자에서 NSAIDs 투약의 심혈관 안전성에 대한 현존하는 최대 규모의 최신 임상 근거를 제시하였다는 점에서 학술적 의의를 가진다. 현행 진료지침에서는 심혈관질환자에서 NSAIDs 투약이 불가피할 경우 non-selective NSAIDs인 naproxen의 투약을 권고하고 있으나, 이는 퇴출된 selective COX-2 inhibitor인 rofecoxib에 대한 naproxen의 상대적 안전성 데이터에 주로 근거하였다는 점에서 한계를 가진다. 본 연구결과와 2016년 NEJM에 보고된 PRECISION 전향적 무작위 연구결과 (Nissen SE et al. NEJM 2016)를 함께 종합해 볼 때, 심혈관질환 병력이 있는 환자에서 NSAIDs 투약이 불가피한 경우에 naproxen보다는 COX-2 selectivity가 상대적으로 높은 celecoxib 또는 meloxicam의 투약을 조심스럽게 선택해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
[그림 2] 급성심근경색 이후 NSAIDs 투약에 따른 출혈 사건 위험도
급성심근경색 환자에서 항혈전제와 NSAIDs의 병용 투약은 심혈관 사건과 출혈 사건의 위험도를 유의하게 높이는 것으로 나타났다. 따라서 급성심근경색에서 생존한 환자에서 NSAIDs의 처방은 가급적 제한되어야 하겠으나, 투약이 불가피한 경우에는 상대적 안전성을 보인 celecoxib 또는 meloxicam의 사용을 고려해 볼 수 있을 것으로 기대된다.
